Obstáculos al aborto terapéutico en Perú

* * copiado tal cual del informe "Tengo derechos, y tengo derecho a saber. La falta de acceso al aborto terapéutico en el Perú" de Human Rights Watch.

Aunque en el sistema de salud pública del Perú existen muchos obstáculos al aborto terapéutico, éstos no siempre son insuperables. Algunas de estas trabas son de carácter administrativo y legal: ausencia de definiciones, protocolos y pautas médicas predeterminadas; procedimientos de aprobación impredecibles; falta de rendición de cuentas; normas legales imprecisas y restrictivas que contraponen la obligación de denunciar al deber profesional y la falta de cobertura previsional para el procedimiento. Existen otras trabas que tienen que ver con actitudes que se originan en el temor a las represalias y en la confusión existente en torno al aborto legal o no punible. La gran mayoría de dichos obstáculos es imputable a la falta de disposición gubernamental a informar adecuadamente a mujeres y niñas acerca de su derecho al aborto terapéutico y al personal médico sobre la protección que le otorga la ley y su obligación profesional de proporcionar estos servicios a quienes los requieran.

Normas legales y definiciones imprecisas y restrictivas

Aunque el aborto en general está penalizado, el Código Penal de 1924 establece que el aborto terapéutico para salvar la vida y proteger la salud de la embarazada no se penalizaría. Las reformas posteriores siempre mantuvieron dicha excepción para proteger los intereses de la mujer. El Artículo 119 del actual Código Penal, que data de 1991, expresa: “No es punible el aborto practicado por un médico con el consentimiento de la mujer embarazada o de su representante legal, si lo tuviere, cuando es el único medio para salvar la vida de la gestante o para evitar en su salud un mal grave y permanente”. En 1989 se propuso una reforma para despenalizar el aborto en casos de violencia sexual, inseminación artificial sin consentimiento y anormalidades fetales incompatibles con la vida (también llamado “aborto eugenésico”). La propuesta fue aprobada en el Congreso peruano pero jamás promulgada por el Ejecutivo. La reforma nunca entró en vigor, como tampoco prosperó el debate posterior que intentaba reponer estas excepciones.

El actual Código Penal en teoría sanciona a las mujeres que se procuren un aborto y a quienes lo realicen. En el caso de la embarazada, la pena máxima alcanza a dos años de presidio o 104 días de servicio comunitario. Para el médico, partera, farmacéutico o cualquier otro profesional de la salud que realice un aborto con el consentimiento de la mujer, la pena máxima será de cuatro años de cárcel. De concurrir agravantes, el profesional podrá sufrir inhabilitación permanente y ser privado de grados militares o policiales, títulos honoríficos y otras distinciones. Los abortos sin consentimiento tienen penas aún más severas: cinco años si la mujer sobrevive, diez años si muere. La muerte también conlleva la inhabilitación del profesional.

Las penas se reducen cuando el aborto se realiza por razones “sentimentales o eugenésicas”, definidas como violación sexual fuera de matrimonio, inseminación artificial no consentida y ocurrida fuera de matrimonio, o graves taras físicas o psíquicas, siempre que exista diagnóstico médico. En estos casos la pena no supera los tres meses, aunque el Código no aclara si para la mujer, para quien realiza el aborto, o ambos.

A pesar de que el Artículo 119 claramente establece que las intervenciones para  proteger la vida y salud de la mujer estarán exentas de pena, la ley y las normas y protocolos oficiales no aclaran las circunstancias que otorgan derecho al aborto terapéutico.

Una de las principales interrogantes es hasta dónde el Código Penal peruano contempla el daño a la salud mental como causal para un aborto no punible. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Pero en aquellos casos excepcionales en que se ha realizado algún tipo de aborto legal, la causal médica ha sido únicamente el peligro para la salud física de la mujer. El Dr. Luis Távara explica que el Código Penal “no especifica qué quiere decir el término ‘salud’, sino que se limita a ponderar la inminencia de la muerte o de problemas de salud física [potencialmente fatales], sin considerar las repercusiones para la salud mental”. Según el Dr. Edgardo Wilfredo Vásquez, del Hospital San Bartolomé, “no hay consenso en torno a los aspectos emocionales [exención legal por motivos de salud mental]… Una mujer que da a luz a una criatura anencefálica sufre daño emocional… Lo que hacemos es actuar dentro del margen de discreción médica”.

El Artículo 30 de la Ley General de Salud (Ley 26842) es muy claro en obligar a los prestadores de servicios de salud a denunciar a las mujeres sospechosas de haberse hecho un aborto ilegal. Dicho artículo establece: “El médico que brinda atención médica a una persona herida por arma blanca, herida de bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguible de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, está obligado a poner el hecho en conocimiento de la autoridad competente”. Dicha obligación fuerza a los médicos a violar el derecho fundamental de la mujer a la salud y la privacidad.

Ausencia de protocolos de aborto terapéutico

El Estado hace poco o nada por garantizar que los prestadores de servicios de salud otorguen acceso al aborto legal. Uno de los mayores impedimentos para el cumplimiento de la norma vigente es la falta de un protocolo nacional de aborto terapéutico y de reglas que aclaren el sentido de la ley, todo ello a pesar de la obligación del Perú de garantizar dicha claridad conforme al derecho internacional de los derechos humanos.

En el fallo K.L. vs. Perú, el Comité de Derechos Humanos de las Naciones Unidas ordenó al país “adoptar medidas para evitar que se cometan violaciones semejantes en el futuro”. Aunque las ONG y las sociedades médicas han pedido al Ministerio de Salud elaborar un protocolo nacional de aborto terapéutico como una de las formas más eficaces de evitar tales violaciones y de normar y uniformar las atenciones médicas, los avances han sido escasos. A continuación se describe la evolución del debate sobre protocolos de aborto terapéutico a nivel de instituciones nacionales, regionales y locales.

Protocolos a nivel nacional

En enero de 2006 el Ministerio de Salud del Perú (MINSA), bajo la orientación de la entonces Ministra de Salud, Dra. Pilar Mazetti, dio inicio a la discusión de un pena de prisión de uno a tres años y multa de seis a doce meses. 2. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años.”

Ese año organizaciones de la sociedad civil, funcionarios de derechos humanos, congresistas conservadores, sociedades médicas, altos funcionarios de varios ministerios, grupos de trabajo intersectoriales, redes de derechos reproductivos y periodistas se batieron en público y en privado en torno al tema del aborto terapéutico y la necesidad de contar con un protocolo.

En mayo de 2006 un grupo de organizaciones de la sociedad civil dirigió sendas cartas a la Defensoría del Pueblo, a congresistas de varios partidos, al MINSA y al entonces Presidente del Perú, Alejandro Toledo, expresando su profunda preocupación por la no implementación de las recomendaciones sobre el aborto terapéutico contenidas en el fallo del caso K.L. vs. Perú. En respuesta, la Defensora Adjunta para los Derechos de la Mujer se dirigió por escrito al Viceministro de Salud, haciendo ver la falta de implementación y los compromisos que el Estado peruano había adquirido respecto a este tipo de servicios. El Viceministro de Salud, José Gilmer Calderón Ybérico, encargó al equipo de estrategia sanitaria de salud sexual y reproductiva del Ministerio la elaboración de un protocolo para difusión a nivel nacional. Tras cumplir con la instrucción, el grupo de trabajo convocó una reunión de expertos externos donde se revisó el protocolo, el que luego fue presentado al Viceministro de Salud, todo ello en cuestión de meses.

En 2007, tras repetidas consultas respecto a la situación del protocolo, y teniendo como trasfondo el clamor de las organizaciones de la sociedad civil, el 1 de junio el Ministro de Salud informó a los congresistas involucrados que el “proyecto de guía técnica” había sido canalizado a la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM) para ser analizado por una comisión multisectorial. En respuesta a persistentes y urgentes peticiones de participación pública, ese mes el Dr. Daniel Robles, congresista del partido gobernante, convocó a un debate público en el Congreso sobre el aborto terapéutico, el que sin embargo canceló dos días antes de la fecha programada. A un año del hecho no hay señales de que el debate se vaya a realizar, pese a la labor constante de la sociedad civil y la importancia de elaborar un protocolo con su aporte.

Human Rights Watch ha tomado conocimiento de que en diciembre de 2007 la PCM devolvió el protocolo nacional al MINSA con la observación de que era inconstitucional. Más aún, la Oficina General de Asesoría Jurídica del Ministerio de Justicia recomendó no convocar a una comisión multisectorial, argumentando que los contenidos del protocolo “contravienen el marco normativo constitucional y jurídico al afectar el derecho fundamental a la vida del concebido [el feto]”. Hasta la fecha el protocolo nacional de aborto terapéutico duerme el sueño de los justos en el MINSA.

Ante la ausencia de pautas nacionales, algunos hospitales y al menos un Gobierno Regional decidieron elaborar sus propias guías técnicas, en un proceso que sin embargo ha estado sometido a fuertes presiones y reveses.

Protocolos a nivel hospitalario

Como parte del proceso de análisis viceministerial del proyecto de protocolo nacional, se pidió al Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP), el hospital maternoinfantil más antiguo de Lima, que estudiara la propuesta y entregara su opinión. Tras meses de incertidumbre a la espera de la publicación del protocolo nacional, el INMP decidió tomar cartas en el asunto. En febrero de 2007 su Director, el Dr. Enrique Guevara, emitió un instructivo para “el manejo integral de la interrupción terapéutica del embarazo menor de 22 semanas”. El INMP, también conocido como la Maternidad de Lima, envió un ejemplar de archivo al Ministerio de Salud. El 19 de abril de 2007 el Viceministro dejó el instructivo sin efecto por no haber seguido los conductos regulares. Poco después el Ministerio de Salud removió al Dr. Guevara de su cargo “por haberse excedido en su autoridad”. El Dr. Esteban Chiotti, a la sazón jefe de la Dirección General de Salud de las Personas del MINSA, dijo a Human Rights Watch que el instructivo “tenía deficiencias… y no se ajustaba a las normas establecidas… Un instructivo [hospitalario] no puede regular un acto médico”.

Existen otros tres hospitales que mantienen protocolos propios: el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé de Lima (desde 2005), el Hospital Belén de Trujillo (desde 2006), y el Hospital Nacional Hipólito Unanue (desde 2007) de Lima.

Estos protocolos hospitalarios, todos elaborados con base en evidencia objetiva y enmarcados dentro de las normas jurídicas vigentes, respondían a una necesidad inmediata y fueron redactados con la asesoría de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología y, en un caso, con la asistencia técnica del Comité de Derechos Sexuales y Reproductivos de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG). Lamentablemente, en lugar de apoyar su implementación o de utilizarlos como base para un protocolo nacional, el Ministerio de Salud ha preferido guardar silencio al respecto.

Protocolos a nivel regional

A nivel regional, sólo la Gerencia de Salud de Arequipa ha tomado medidas para regular el aborto terapéutico, precisando 24 procesos patológicos que justifican la interrupción legal del embarazo. Tras publicar un protocolo en diciembre de 2007, en febrero de 2008 el Gobierno Regional anunció que éste entraba en vigor con efecto inmediato en todos los hospitales públicos y privados de la región. La contraofensiva fue inmediata y recibió amplia cobertura de prensa. Bajo la presión directa del Arzobispo de Arequipa, máxima autoridad de la iglesia católica en la zona, el Presidente del Gobierno Regional detuvo la aplicación del protocolo, argumentando que los funcionarios regionales no se habían ceñido al proceso establecido ni solicitado la aprobación del Ministerio de Salud o de la Organización Panamericana de la Salud.

La Dra. Mercedes Neves, salubrista con 16 años de trayectoria en el sector salud de Arequipa, señaló que esta inusitada medida era claramente “una maniobra política del Gobierno Regional” producto de “una fuerte campaña del Arzobispo” que “atenta contra la competencia profesional … [y] la descentralización”. Aunque a la fecha la Gerencia de Salud de Arequipa sigue esperando, el Ministerio aún no se pronuncia públicamente sobre el protocolo regional. Según la Dra. Neves, para la jerarquía de la iglesia católica “la suspensión del protocolo es un triunfo… y para nosotros un fuerte revés”.

El Colegio de Abogados de Arequipa emitió un pronunciamiento que aclara las excepciones al aborto punible y señala que el protocolo es válido en su forma actual. Según Hugo Salas, decano del Colegio, “la campaña religiosa [del Arzobispo de Arequipa] confunde aborto terapéutico con aborto generalizado… [lo cual] va en contra del Código Penal”. Salas agrega que es la primera vez que la iglesia interviene en temas médicos y que los detractores del protocolo “confunden la fe con los asuntos médicos y jurídicos… El Presidente del Gobierno Regional nos ha asestado un fuerte golpe con tal de evitar una confrontación con la iglesia … [En respuesta] estamos preparando una demanda para que el protocolo siga vigente” y así defender y proteger la salud y la vida de las mujeres de la región.

Procedimientos de aprobación e interconsulta caso por caso; falta de rendición de cuentas

En el sistema de salud pública no existe claridad administrativa ni jurídica en torno a cómo se aprueba un aborto terapéutico. Pero más allá del grado de ambigüedad, los principios éticos de la medicina dictan que los profesionales de la salud deben actuar conforme al máximo beneficio para la salud y vida del paciente, y siempre con su consentimiento informado.

Un ginecólogo obstetra de la Maternidad de Lima describe así la arbitrariedad de las decisiones que se toman en cada caso: “depende del turno, de lo que cada doctor decida”. El ginecólogo Miguel Gutiérrez, ex presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología, agrega: “Estamos recién aprendiendo a afinar el procedimiento [de aborto terapéutico]… No podemos hablar todavía de un sistema rutinario”. El director de un hospital público donde se hacen aproximadamente 120.000 procedimientos obstétricos al año reconoce que “son muy pocos los casos [de aborto terapéutico]… Y están sujetos a la lógica de cada prestador”. Daniel Robles López, médico de profesión y congresista por la provincia de La Libertad, dice: “Hay muchos casos [médicos] que justifican un aborto terapéutico … ¿Por qué tenemos que hacer sufrir a la madre cuando el feto no va a vivir?... Pero tiene que haber alguna forma de regulación en torno a esto”.

A nivel hospitalario, la última palabra la tiene la comisión médica que conoce cada caso. Sin embargo, estas comisiones funcionan sin pautas ni plazos concretos y, según informan las personas entrevistadas, autorizan relativamente pocos abortos. Human Rights Watch no logró obtener antecedentes escritos sobre cómo se conforman dichas comisiones o los procedimientos que aplican. Al parecer se organizan de forma espontánea, con los médicos de turno al momento del procedimiento. Según el Dr. Edgardo Wilfredo Vásquez, Director del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, la comisión normalmente avala la decisión del médico tratante, cumpliendo el rol de darle un resguardo legal. Se nos informó además que, dado que puede requerir de múltiples reuniones, sólo en circunstancias excepcionales se convoca a un comité para tratar casos difíciles.

Existen también problemas con las interconsultas solicitadas por médicos de otras especialidades. Por ejemplo, varios oncólogos señalaron que, pudiendo ser importante que una paciente de cáncer interrumpa su embarazo, las interconsultas por aborto terapéutico se retrasan o simplemente no se hacen. Un oncólogo expresó que “en general no hablamos de embarazo [con nuestras pacientes, pero]... no es recomendable que una paciente con cáncer de mama se embarace [debido a fluctuaciones hormonales].… En el caso de mujeres con un cáncer cervicouterino agresivo, es común que el tratamiento radiológico obligue a interrumpir el embarazo”. Un ginecólogo oncólogo del Instituto Nacional de Neoplasias agregó que si una embarazada necesita tratamiento radiológico o quimioterapia, los médicos tratantes primero determinan la viabilidad fetal. Si el feto está cerca del momento de viabilidad, se suspende el tratamiento a la espera de un parto por cesárea. El Dr. Oscar Barriga recuerda muy pocos casos en que se ha enviado a pacientes a interconsulta para la realización de un aborto terapéutico, explicando que sus colegas de otros hospitales “dilataban la situación y no realizaban el procedimiento a tiempo, de modo que el feto seguía creciendo”, lo que causaba nuevos problemas de salud a la paciente y retrasaba aún más el inicio del tratamiento.

Debido en parte a la ausencia de un procedimiento uniforme de autorización, no existe prácticamente ninguna fiscalización de los prestadores de servicios que de forma injustificada deniegan un aborto terapéutico. De hecho, no fue posible conseguir antecedentes sobre medidas disciplinarias adoptadas en contra de prestadores que se niegan a realizar abortos terapéuticos.

Temor a procesamientos o demandas por negligencia médica

Uno de los principales obstáculos a la realización de abortos terapéuticos en hospitales públicos es el temor a enfrentar cargos penales o demandas por negligencia médica. La falta de políticas y pautas explícitas deja al profesional de salud en la incertidumbre e indefensión, lo que le hace menos predispuesto a aplicar las exenciones médicas que prevé el Código Penal. El efecto intimidatorio que el tema legal tiene sobre los médicos que deben decidir caso por caso hace todavía más importante que “las disposiciones que regulan la disponibilidad del aborto legal se redacten de forma tal de atenuar dicho efecto”. Aunque en el Perú las demandas por negligencia médica rara vez prosperan, un director de hospital estima que el número va en alza. Los hospitales públicos no tienen seguro de negligencia médica, por lo que cada profesional debe pagarlo de su bolsillo y hacerse cargo de los gastos en caso de demanda.

Según antecedentes proporcionados por la Corte Superior de Lima, en el período 2000 y 2007 hubo 108 procesamientos en contra de 125 hombres y 111 mujeres: 27 por autoaborto inducido, 20 por aborto sin consentimiento y 10 por “aborto eugenésico”. No hay datos que aclaren el número de expediente, el año exacto, los cargos presentados, las edades, las circunstancias o el resultado de estos casos. Sin estos antecedentes es imposible determinar cuántos de los procesados eran prestadores de servicios de salud, a cuántos se les formalizaron cargos o cuántos fueron condenados a penas privativas de libertad o a realizar servicio comunitario. El Ministerio de Justicia no cuenta con datos oficiales en cuanto al número de médicos y mujeres condenadas a servicio comunitario o penas de cárcel por realizar o someterse a un aborto. A modo de anécdota, según funcionarios de salud y representantes de la sociedad civil que entrevistamos, se conocen pocos casos de procesamiento de prestadores de atención médica, en tanto los procesamientos de mujeres parecen ser escasos. A pesar de ello, el personal médico señala que el temor a ser procesados ejerce un fuerte efecto disuasivo a la hora de considerar un aborto legal.

Costo del procedimiento y falta de cobertura previsional

No existen datos oficiales sobre el costo de los procedimientos de aborto terapéutico para la institución o la paciente. Pero al menos en teoría, el aborto terapéutico, al igual que cualquier otra intervención médica necesaria e impostergable para salvar la vida o proteger la salud contra un daño duradero y permanente, debe ponerse a disposición al margen de la capacidad económica.

Cuando son las mujeres quienes deben pagar el costo, el tema puede crear trabas al acceso.

En el Perú los servicios médicos se pagan de cuatro maneras: a través de “EsSalud”, el Seguro Social de Salud para personas que trabajan; por medio de planes previsionales privados; a través de los planes previsionales de las FF.AA., o por medio de servicios de salud pública subsidiados que gestiona y financia en gran parte el MINSA.

Ante la ausencia de un protocolo nacional, no hay cobertura explícita del aborto terapéutico en los sistemas previsionales dependientes del Estado ni en los planes privados que apenas una ínfima parte de la población puede costear.

Las mujeres que solicitan abortos terapéuticos en el sistema de salud pública deben además costear de su bolsillo algunos aspectos del servicio. Las entrevistas realizadas en Lima con mujeres, profesionales médicos e investigadores confirman informes en el sentido de que los propios pacientes deben pagar los traslados de urgencia hasta el hospital y los medicamentos e insumos que se necesitan antes, durante y después de una intervención. Los entrevistados señalaron además que a los pacientes se les obliga a reembolsar gastos varios, sabiéndose de casos en que se niega el alta al paciente que no pague. (A pesar de no ser el tema del informe, preocupan a Human Rights Watch estas graves imputaciones, que podrían constituir una violación al derecho humano a no ser encarcelado por deuda).

Las mujeres de mayores recursos están en condiciones de pagar un aborto terapéutico realizado por un médico particular. En efecto, son muchos los médicos que, por motivos económicos, trabajan en ambos sectores: el sector público les da estabilidad, una jubilación y la satisfacción de estar cumpliendo con un deber social, en tanto que el sector privado les brinda un ingreso superior al promedio. Los abortos que se realizan en clínicas privadas de Lima cuestan de 300 soles (US$107) hacia arriba, lo que los pone fuera del alcance de la mayoría de las mujeres de bajos ingresos.

Falta de conocimiento sobre el aborto no punible entre mujeres y profesionales de la salud

Pese a que el nivel de conocimiento público sobre el aborto no punible es muy bajo, el Estado no hace prácticamente nada por difundir información al respecto. Muchas mujeres, niñas y prestadores de servicios de salud desconocen que, bajo ciertas circunstancias, el aborto es legal. Al haber tan poca información, las mujeres que podrían tener derecho a un aborto legal no saben a quién recurrir y lo más probable es que la prohibición general las haga temer ir a la cárcel.