Terapia con adultas sobrevivientes de violencia sexual

© Gioconda Batres Méndez

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A continuación revisaremos la terapia en tres fases, analizando las secuelas postraumáticas y otros cambios psicológicos producto de haber sido desde la infancia víctima de violencia sexual.

Las sobrevivientes por efecto del trauma psicológico pierden sus capacidades básicas para la confianza, la autonomía, la iniciativa, la competencia, la identidad y la intimidad (Herman 1992, Batres, 1997). Por tanto, la recuperación debe atravesar tres etapas para garantizar el proceso y la seguridad de la paciente. Al igual que Herman, he dividido la recuperación en tres fases, que aunque se traslapen entren sí, a pesar de ello su función operativa es de inigualable valor. Esta teorización aparece en el libro de mi autoría Del Ultraje a la Esperanza y es la columna vertebral de los manuales para tratamiento de adultas, adolescentes, niños y niñas, víctimas de abuso sexual (Batres,1997, 1998, 2002, 2008).

Las personas traumatizadas presentan una comorbilidad grave y compleja, situación que hay que tomar en cuenta en el tratamiento. Actualmente han surgido nuevas categorías para designarlos como el Trastorno Complejo por estrés postraumático, categorías diagnósticas aún no presentes en el DSM IV R, que en el futuro, apoyarán la comprensión de las secuelas traumáticas del abuso sexual infantil. (Herman, 1992, Van der Kolk, 1996).

El metamodelo más exitosamente usado en la actualidad, del tratamiento del desorden de estrés postraumatico crónico como lo afirmaba anteriormente, involucra tres fases o estadios de tratamiento organizado para dirigir asuntos específicos en formas secuenciales y desarrollar habilidades en un orden relativamente jerárquico.

La funcionalidad de la paciete puede ser reducida temporalmente cuando se tratan temas complejos, por eso es importante también que la terapeuta vigile los signos de dicho déficit atencional y trabaje junto con la paciente para modular las reacciones emocionales y facilitar recursos de apoyo y mecanismos de su seguridad.

Primera etapa: Seguridad hoy

Es la fase usualmente más prolongada de la terapia y la más importante para lograr el éxito, incluye asuntos como la motivación, el consentimiento informado, educación sobre lo que es la psicoterapia y la forma en que participará la paciente.

Si se realiza un buen trabajo creando las bases de la terapia, conseguiremos un mejor proceso en las fases posteriores.

La seguridad personal y la interpersonal es una condición fundamental para el éxito del tratamiento y hay que tomar tiempo para desarrollarlo. Las sobrevivientes viven en condiciones de vida afectivas y relacionales en caos y con deficiencia para mantenerse protegidas en su relación con otros, además de carencias básicas en como conseguir seguridad personal. Por ejemplo, violencia doméstica, autolesiones, intentos de suicidio, adicciones, toma de riesgos.

Por eso es que es de primer orden en el tratamiento establecer condiciones de seguridad que se extiendan durante todo el proceso. La paciente no debe seguir usando estrategias defensivas antiguas que más bien la hacen más vulnerable para futuras victimizaciones. La terapeuta debe poner el foco de su intervención en estos aspectos proporcionando educación, apoyo y desarrollo de planes de seguridad.

El tratamiento debe proporcionar también a la paciente mejores habilidades para el manejo de síntomas de hiperexcitación, clarificar percepciones y pensamientos, ponerle nombre a las emociones y llevarlo a tomar decisiones que resulten en acciones protectoras como el manejo de pánicos, impulsos peligrosos, disociación, desesperanza y sentimientos de embotamiento asociados al estrés post traumático complejo.

El tratamiento también debe mejorar la capacidad de la paciente para abordar y dominar en vez de evitar los estados internos corporales y acontecimientos externos que disparen reexperiencias intrusivas, estados de embotamiento y disociación.

Revertir la evitación y desarrollar formas activas de experiencias son un reto fundamental de esta fase además de aumentar la conciencia de las formas sutiles y obvias de peligro de la angustia anticipatoria y aprender a utilizar mecanismos seguros para modelar la ansiedad.

La educación de la paciente es un componente integral de la fase uno y es deseable que se inicie inmediatamente. La educación puede desmitificar la psicoterapia, un proceso que puede ser atermorizante para la paciente. La educación acerca del trauma, abuso sexual, proceso de la terapia ayuda a las pacientes a entender sus reacciones e incrementa la autocompasión sobre sus comportamientos.

En la fase uno el tratamiento debe introducir un mejor conocimiento del paciente sobre sí mismo y sus capacidades. Hay que apoyar a la paciente a desarrollar una identidad personal más fuerte, sin sentirse abrumada por pensamientos negativos. La vía es la colaboración en el análisis entre la paciente y la terapeuta sobre la autopercepción, valores, emociones, el reconocimiento del pasado y el presente sobre sus recursos personales.

Construir relaciones con otros y crear redes de apoyo es crucial en esta fase. Como sabemos la desconfianza es un importante distintivo en muchos traumas complejos debido a la explotación abusiva infantil y a las relaciones negligentes de sus cuidadores.

La paciente debe ser ayudada a reconocer entender los orígenes de sus patrones vinculares desorganizados en las relaciones y la terapeuta puede modelar vínculos estables y dinámicas sanas en la relación interpersonal.

La guía fundamental a lo largo de la terapia es conseguir que la sobreviviente obtenga el poder y el control que perdió al ser traumatizada. Así, el objetivo para esta primera fase es iniciar mecanismos que consoliden la seguridad y ciertos elementos básicos conductuales y afectivos para establecer el manejo del presente.

Las áreas más dañadas tienen que ver con la percepción del cuerpo y sus relaciones íntimas. A menudo sienten que no pueden controlar sus emociones y presentan muchos síntomas, como tristeza, enojo excesivo, negligencia con su cuerpo, disociación (Batres 1997).

En la praxis, el desarrollo de este tipo de habilidades, planes y alianzas terapéuticas interpersonales, puede durar mucho tiempo, pero la idea es ayudar, mediante el análisis, a identificar las distorsiones cognitivas, y enseñarles a manejar sus crisis depresivas, lo que les da mayor capacidad de respuesta a su entorno real.

Consolidar el vínculo con la (el) terapeuta es fundamental para el establecimiento de la seguridad. Este proceso sufre altibajos durante esta fase, por el gran obstáculo que tiene la sobreviviente para confiar en otros seres humanos, por lo que este vínculo deberá tener una fortaleza aceptable antes de que se inicie la discusión del abuso. La alianza ha de tener características muy especiales y basarse en la confianza para permitir que la (el) terapeuta utilice un estilo directivo, sin que eso signifique que haya algún tipo de coerción. También debe tener flexibilidad para lograr una relación horizontal, en lugar de una vertical e intervenir para proteger, sin violar la autonomía (Batres, 1998).

Segunda etapa: recuerdo y duelo

En la fase segunda se inicia explícitamente con la exploración de las memorias traumáticas. La autoreflexión segura, la discusión de las memorias traumáticas y las reacciones asociadas, en una elaboración progresiva y coherente autobiográfica narrada es la principal tarea de la segunda fase.

En esta fase la paciente es animada a reasociar en lugar de disociar emociones, en lugar de desprenderse de trauma, entenderlo y aceptar las emociones.

El dolor y el duelo a menudo son los focos de esta fase, además del tratamiento de la vergüenza y la rabia. Adicionalmente, se debe emprender acciones específicas para resolver cual va a ser el tipo de relación con sus abusadores, el desarrollo de mecanismos de separación, de reconexión, toma de conciencia, entender sus estrategias interpersonales y manejar su autoregulación. Este es un proceso muy doloroso porque el paciente lo debe realizar a la luz de sus dificultades.

Su mayor esfuerzo debe hacerlo para revisar los mecanismos traumáticos, síntomas hiperactivos, manejo de sus dificultades.

A través del tratamiento, pero especialmente mientras dure el trabajo de procesamiento del trauma, la paciente debe ser apoyada para mantener un adecuado nivel de funcionamiento de acuerdo con su estilo de vida y sus circunstancias.

La terapia no puede sustituir la vida, ni es un vehículo para considerar al paciente como una persona dañada permanentemente, el aprendizaje debe ir dirigido hacia su crecimiento en lugar de generar un sentimiento de discapacidad. Así como a creer en una positiva autoestima y reconocer recursos internos y externos.

Romper la barrera de la amnesia no es la parte más difícil de la reconstrucción de la historia traumática, sino enfrentar las emociones asociadas y los significados que se les ha dado a esos acontecimientos.

Los estudios sobre memoria traumática (Van der Kolk, 1996) han aclarado sus características y el abordaje terapéutico que requiere. Tras el estudio riguroso de las personas que han sufrido traumas se ha podido determinar que el recuerdo del acontecimiento traumático es capaz de teñir el resto de su vida psíquica. Esta tiranía del pasado interfiere con la mayoría de las capacidades y la persona se concentra selectivamente en buscar recordatorios del trauma. El acontecimiento traumático se constituye en una idea fija que no puede eliminarse, ya que no se ha transferido a la memoria narrativa. Por ello esta idea continúa apareciendo de diversas formas, como memorias intrusivas de la infancia, percepciones aterrorizantes, preocupaciones obsesivas y experiencias somáticas intensas. ( van der Kolk 1996).

Paradójicamente las defensas adaptativas de la infancia se convierten ahora en grandes obstáculos, entre ellos los estados disociativos, la identidad fragmentada, un sentido doble del yo, y culpa extrema. En este período también deben ser analizados y reconstruidos los pensamientos asociados al abuso sexual, por lo que se rompen viejos patrones de silencio y secreto. En esta segunda fase, la sobreviviente verbaliza lo que permaneció en imágenes, sueños, recuerdos intrusivos y sensaciones corporales.

La (el) terapeuta también deben investigar la historia antes del abuso. Debe tratar de discernir el significado de la revelación y discutir los mensajes de la niñez y las creencias sobre abandonar el secreto, con el fin de anticipar las posibles reacciones.

La sobreviviente empero, necesita la seguridad de que sus experiencias recibirán validación y no serán ignoradas. Por eso, la (el) terapeuta debe comprender la sintomatología dentro del contexto del abuso, como mecanismo de acomodo y de sobrevivencia.

La forma de reconstruir el trauma puede ser verbal o escrita, amén de que la exploración de los sentimientos asociados a los recuerdos y el relato de los hechos resultan indispensables durante el proceso. La sobreviviente necesita relatar con detalle el abuso y para ello, la (el) terapeuta la ayudará a darle dimensión temporal a su experiencia porque la sobreviviente estará sintiéndose como cuando era niña.

Además, la (el) profesional debe estar muy alerta ante pensamientos suicidas o repliegues protectores. (Batres, 1998)

También, es conveniente indagar sobre el sistema de valores que le enseñó el abusador y el abuso sexual. Aquí la (el) terapeuta debe suministrar el contexto cognitivo, emocional y moral, y facilitarle una nueva versión de los eventos que le permita encontrar la dignidad. Recuérdese que la verdad expresada restaura y faculta a la sobreviviente para reconocerse como digna al compartir esta denuncia testimonial.

Asimismo, el profundo significado de la sanación mediante la palabra, es la esencia de la terapia y facilita la elaboración de los procesos primarios y secundarios de los traumas en un ambiente de apoyo, seguridad y afecto.

Dado que las sobrevivientes han estado sometidas a abusos crónicos, en ocasiones desarrollan una cantidad de síntomas somáticos los cuales pueden exacerbarse en este período. Por tanto, la medicación (antidepresivos y ansiolíticos) puede ser útil en este momento.

Esta fase suele transcurrir lentamente porque enfrentarse a los recuerdos fragmentados y al dolor produce muchas resistencias y una sensación de humillación.

Otras veces la sobreviviente intenta sustituir el enojo por el perdón. Simbólicamente esta es un deseo para exorcizar el trauma y adquirir poder, pero paradójicamente, las compensaciones se dan cuando las sobrevivientes aceptan el daño y el dolor, y no necesitan reparación alguna por parte de sus perpetradores. Mientras exista este anhelo de victoria, el trauma seguirá ganando terreno. (Herman, 1992)

La finalización de esta fase se puede medir cuando la sobreviviente dirige su mirada hacia el futuro, el dolor no ocupa toda su vida, las pesadillas traumáticas desaparecen, se regula el sueño, los sentimientos de placer emergen y los vínculos se disfrutan.

Tercera etapa: reintegración y revaloración

La fase tres es la culminación del trabajo previo y un tiempo extraordinario para crecer en estos pacientes quienes nunca han tenido la oportunidad para tener una vida dentro de los parámetros de lo normal.

La fase tres es un tiempo en donde las disfuncionalidades y la patología están en el pasado y la paciente se puede ir moviendo hacia delante con sus habilidades adquiridas en relación a la autoregulación. (Courtois, Ford, Cloitre 2009).

Las tres etapas por las que transitan las sobrevivientes de abuso sexual, no se cumplen con rigidez esquemática. Se entrecruzan, reaparecen y desaparecen procesos durante las tres fases. Por ende, el énfasis de esta fase es el desarrollo del deseo y la iniciativa, el cambio de valores, el resurgimiento de la alegría y del fortalecimiento de la conexión con los demás. (Herman 1992)

En esta fase las sobrevivientes tienen menos culpa y vergüenza y valoran sus fortalezas. Asumen con más claridad que la responsabilidad del abuso fue del perpetrador, cuestionan los valores distorsionados que aprendieron de los abusadores y construyen un sistema de valores personal, basado no en el odio sino en la sabiduría que implica procesar el sufrimiento.

El pasado ha quedado atrás; ha dejado profundas huellas pero ya no ocupa todo su presente. La sexualidad vuelve a ser examinada pero exenta de distorsiones. Ahora la autonomía es un tema central.

Algunas sobrevivientes, seriamente dañadas por el abuso sexual requieren de procesos terapéuticos más prolongados e individualizados. La terapia individual respetando la misma filosofía de la terapia género sensitiva, puede ser una indicación para apoyar a las sobrevivientes en su fortalecimiento personal. (Batres, 1998)

Consideraciones finales

Después de más de veinte años investigando y creando modelos de atención para víctimas de violencia sexual, en la mayoría de países de América Latina, he reconocido que este tipo de enfoque ha demostrado ser exitoso en el abordaje de la problemática.

Los manuales propuestos, que contienen teoría y práctica del tratamiento, se utilizan en diferentes instituciones especializadas en el abordaje de víctimas, así como en el ámbito privado. Esta teoría la he impartido a una infinidad de profesionales en América Latina, quienes también han aportado particularidades propias de cada país sin variar la metodología y filosofía del abordaje.

Una gran cantidad de literatura proveniente de Norteamérica reafirma este acercamiento terapéutico como uno de los más exitosos para sanar las secuelas del abuso y del trauma secundario al mismo (Courtois, 2009, Batres 2008). El trauma generado por la victimización, como bien lo dice la Dra. Herman en el prólogo del libro de Courtois, está siempre incluido en una estructura social que permite el abuso, la explotación y la subordinación. Este tipo de trauma es siempre relacional y se genera cuando una víctima se encuentra en un estadio de sometimiento y control. Y esto lo entendemos bien quienes nos acercamos a curar sin olvidarnos del contexto patriarcal.