Maternidad en la niñez: efecto en la salud, educación y productividad de las niñas
* * copiado tal cual del informe "Maternidad en la niñez. Enfrentar el reto del embarazo en adolescentes" la División de Información y Relaciones Externas del Fondo de Población (UNFPA) de las Naciones Unidas.
Cuando una niña queda embarazada o tiene un hijo, su salud, educación, potencial de obtener ingresos y todo su futuro pueden estar en peligro, y puede quedar atrapada en una vida sumida en la pobreza, la exclusión y la impotencia.
Cuando una niña queda embarazada o tiene un hijo, su salud, educación, potencial de obtener ingresos y todo su futuro pueden estar en peligro, y puede quedar atrapada en una vida sumida en la pobreza, la exclusión y la impotencia.
Cuando una niña queda embarazada o tiene un hijo, su salud, educación, potencial de obtener ingresos y todo su futuro pueden estar en peligro, y puede quedar atrapada en una vida sumida en la pobreza, la exclusión y la impotencia. El efecto que sufre la madre joven se suele transmitir a su hijo, que empieza su vida con una desventaja, con lo que se perpetúa un ciclo intergeneracional de marginalización, exclusión y pobreza.
Y los costos del embarazo y parto a edad temprana sobrepasan la esfera inmediata de la niña, y el precio lo paga su familia, la comunidad, la economía y el desarrollo y crecimiento de su nación. Aunque el embarazo puede afectar la vida de la niña en formas numerosas y profundas, la mayoría de las investigaciones cuantitativas se han centrado en los efectos sobre la salud, la educación y la productividad económica.
- El efecto sobre la salud incluye los riesgos de muerte, enfermedades y discapacidad de la madre, que incluyen fístula obstétrica, las complicaciones de un aborto en condiciones de riesgo, infecciones de transmisión sexual, como el VIH, y riesgos para la salud del lactante.
- El efecto sobre la educación incluye la interrupción o terminación de la educación formal, que conlleva la pérdida de oportunidades para desarrollar todo su potencial.
- El efecto económico está estrechamente relacionado con el efecto sobre la educación e incluye la exclusión del empleo remunerado y la subsistencia, mayores costos para el sector de la salud y la pérdida de capital humano.
EFECTO SOBRE LA SALUD
Alrededor de 70.000 adolescentes en países en desarrollo mueren por año por causas relacionadas con el embarazo y el parto (UNICEF, 2008). Las complicaciones del embarazo y el parto son la principal causa de muerte en mujeres adolescentes mayores (Organización Mundial de la Salud, 2012).
Las adolescentes que quedan embarazadas tienden a ser de hogares de ingresos más bajos y a tener una nutrición deficiente. Aunque las tasas varían según la región, en general, aproximadamente una de cada dos niñas en países en desarrollo tiene anemia nutricional, que puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo, mortinatalidad, nacimiento prematuro y muerte materna (Pathfinder International, 1998; Balarajan et al., 2011; Ransom y Elder, 2003).
Existen varios factores que colaboran directamente con la muerte, las enfermedades y la discapacidad de las madres adolescentes. Por ejemplo, la edad de la niña, su inmadurez física, complicaciones de un aborto en condiciones de riesgo y falta de acceso a la atención obstétrica de rutina y de emergencia de profesionales calificados. Otros factores coadyuvantes incluyen la pobreza, la malnutrición, la falta de educación, el matrimonio infantil y la posición baja en la sociedad que tienen las niñas y las mujeres (Organización Mundial de la Salud, 2012b).
Los problemas de salud son más probables si la niña queda embarazada en los dos años posteriores a la menarquia o cuando su pelvis y canal del parto todavía está en crecimiento (Organización Mundial de la Salud, 2004).
Fístula obstétrica
Las madres primerizas físicamente inmaduras son particularmente vulnerables a un trabajo de parto prolongado y obstruido, que puede causar fístula obstétrica, especialmente si el parto por cesárea no está disponible ni accesible. Aunque las mujeres de cualquier edad reproductiva pueden tener una fístula, los estudios en Etiopía, Malawi, Níger y Nigeria muestran que una de cada tres mujeres con fístula obstétrica informó que se originó en la adolescencia (Muleta et al., 2010; Tahzib, 1983; Hilton y Ward, 1998; Kelly y Kwast, 1993; Ibrahim et al., 2000; Rijken y Chilopora, 2007).
La fístula obstétrica es una enfermedad debilitante que causa incontinencia en la mujer y, en la mayoría de los casos, causa mortinatalidad o muerte del bebé en la primera semana de vida. Se cree que entre 2 millones y 3,5 millones de mujeres y niñas en países en desarrollo viven con esta enfermedad. En muchos casos, a la mujer, o niña, con fístula obstétrica se la relega de su casa y su comunidad, y corre riesgo de pobreza y marginalización.
La persistencia de fístula obstétrica es un reflejo de las desigualdades crónicas en materia de salud y de las limitaciones de los sistemas de atención médica, así como de problemas más amplios, como la desigualdad socioeconómica y de género, matrimonio infantil y parto a edades tempranas, todos estos problemas pueden menoscabar la vida de las mujeres y niñas e interfieren en el goce de sus derechos humanos básicos.
En la mayoría de los casos, la fístula se puede reparar con cirugía, pero son pocas las que se realizan el procedimiento, principalmente, porque los servicios no están muy disponibles o accesibles, en particular, en países pobres que no cuentan con una infraestructura y servicios médicos de calidad, o porque el costo de la cirugía, que puede ser de apenas USD400, es prohibitivo para la mayoría de las mujeres y niñas en países en desarrollo. De los 50.000 a 100.000 casos nuevos por año, solo alrededor de 14.000 se realizan la cirugía, de modo que el número total de mujeres que viven con esta enfermedad aumenta año a año.
Aunque los servicios de parteras calificadas y operaciones de cesárea de emergencia pueden servir para evitar la fístula obstétrica en la adolescente, la mejor manera de protegerla es ayudarla a retrasar el embarazo hasta que sea mayor y su cuerpo madure. En general, para ello, hay que protegerla contra el matrimonio a edad temprana.
Aborto en condiciones de riesgo
Los abortos en condiciones de riesgo representan casi la mitad del total de abortos (Sedgh et al., 2012; Shah y Ahman, 2012). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, un aborto inseguro o en condiciones de riesgo “es un procedimiento para finalizar un embarazo no deseado realizado por personas que carecen de la capacidad necesaria o realizado en un entorno donde se carece de un estándar médico mínimo, o ambos” (Organización Mundial de la Salud, 2012c). Casi todos los abortos en condiciones de riesgo (el 98 por ciento) se realizan en países en desarrollo, donde el aborto suele ser ilegal. Incluso donde el aborto es legal, a las adolescentes les puede resultar difícil acceder a los servicios.
Los datos sobre los abortos, seguros o en condiciones de riesgo, en niñas entre 10 y 14 años en países en desarrollo son escasos, pero se realizaron cálculos aproximados para el grupo con edades de 15 a 19 años, donde se registran alrededor de 3,2 millones por año de abortos en condiciones de riesgo en países en desarrollo (Shah y Ahman, 2012).
Este estudio abarca África, Asia (sin incluir Asia Oriental) y América Latina y el Caribe (Shah y Ahman, 2012). Las tasas de abortos en condiciones de riesgo cada 1.000 niñas son similares en África Subsahariana y América Latina y el Caribe: 26 frente a 25, respectivamente. Sin embargo, el número total de abortos en condiciones de riesgo en África Subsahariana es más del doble que en América Latina y el Caribe, porque la población de la primera región es más grande. En África Subsahariana se realiza el 44 por ciento de todos los abortos en condiciones de riesgo en adolescentes entre 15 y 19 años en los países en desarrollo (sin incluir Asia Oriental), mientras que América Latina y el Caribe representan el 23 por ciento.
En África Subsahariana, se calcula que 36.000 mujeres y niñas mueren por año a causa de un aborto en condiciones de riesgo, y millones más padecen una enfermedad de larga duración o discapacidad (Radio ONU, 2010).
En comparación con las mujeres adultas que abortan en condiciones de riesgo, las adolescentes son más proclives a tener complicaciones, como hemorragia, septicemia, lesiones en órganos internos, tétano, esterilidad e incluso muerte (Coalición Internacional por los Derechos Sexuales y Reproductivos, 2002). Algunas explicaciones de los peores desenlaces clínicos de las adolescentes es que es más probable que pospongan el aborto, recurran a personas no calificadas para que lo realicen, usen métodos peligrosos y pospongan la búsqueda de atención médica cuando surgen complicaciones.
La proporción de adolescentes entre las pacientes hospitalizadas por complicaciones de abortos en condiciones de riesgo es muy grande. En algunos países en desarrollo, los registros hospitalarios indican que entre el 38 y el 68 por ciento de las personas tratadas por complicaciones de un aborto son adolescentes (Coalición Internacional por los Derechos Sexuales y Reproductivos, 2002).
Infecciones de transmisión sexual
En todo el mundo, hay 340 millones de infecciones de transmisión sexual (ITS) nuevas por año. Los jóvenes entre 15 y 24 años tienen las tasas más altas de ITS. Aunque la ITS no es una consecuencia del embarazo adolescente, sí es una consecuencia de un comportamiento sexual que puede causar el embarazo adolescente: no usar o usar incorrectamente los preservativos. Si no se tratan, las ITS pueden causar esterilidad, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, cáncer y dolor debilitante en la pelvis en mujeres y niñas. También pueden causar un bajo peso del bebé al nacer, partos prematuros y enfermedades físicas y neurológicas permanentes para los niños nacidos de madres con ITS.
En una revisión reciente de encuestas demográficas y de salud, se informó que en siete de 35 países, por lo menos una de cada cinco mujeres adolescentes entre 15 y 19 años de edad que tuvieron relaciones sexuales alguna vez, indicaron que tuvieron una ITS o síntomas de una ITS en los últimos 12 meses (Kothari et al., 2012).
Las encuestas demográficas y de salud muestran que, en general, el porcentaje de mujeres entre 15 y 19 años que han tenido relaciones sexuales y que informaron una ITS o síntomas de una ITS en los últimos 12 meses es más alto que el informado por hombres que tuvieron relaciones sexuales en el mismo grupo etario. En Côte d’Ivoire, por ejemplo, el 25 por ciento de las mujeres entre 15 y 19 años que tuvieron relaciones sexuales informaron una ITS o síntomas de una ITS, frente al 14 por ciento de hombres en el mismo grupo etario.
Otros estudios de ITS y adolescentes también muestran que las mujeres son afectadas con más frecuencia que los hombres (Dehne y Riedner, 2005). Las ITS son comunes entre adolescentes víctimas de agresión sexual y niños abusados.
Las niñas adolescentes, además, son más proclives que los niños a vivir con VIH. Las mujeres jóvenes son más vulnerables a la infección con VIH por factores biológicos, por tener una pareja sexual de mayor edad, por la falta de acceso a información y servicios, y por costumbres y valores sociales que menoscaban su capacidad de protegerse. Su vulnerabilidad puede aumentar durante crisis humanitarias y emergencias, cuando las dificultades económicas pueden conllevar a un aumento en el riesgo de explotación, como el tráfico, y un aumento en los riesgos de salud reproductiva relacionados con el intercambio de sexo por dinero y otras necesidades (Organización Mundial de la Salud, 2009a).
Riesgos para la salud de los lactantes y niños
Los riesgos para la salud de los hijos de madres adolescentes están bien documentados. La mortinatalidad y la muerte del recién nacido son un 50 por ciento más altas entre hijos de madres adolescentes que entre hijos de madres entre 20 y 29 años de edad (Organización Mundial de la Salud, 2012a). Alrededor de 1 millón de niños que nacen de madres adolescentes no llegan al primer cumpleaños. Los bebés que sobreviven son más proclives a tener un bajo peso al nacer y a ser prematuros que los que nacen de mujeres que están en sus veinte años. Además, como la madre no tiene acceso al tratamiento, hay un mayor riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo.
Riesgos para la salud de las niñas que dan a luz antes de los 15 años
Las investigaciones indican que las adolescentes muy jóvenes en países de ingresos bajos y medios tienen el doble de riesgo de muerte materna y fístula obstétrica que las mujeres mayores (incluidas adolescentes mayores), especialmente en África Subsahariana y Asia Meridional (Blum et al., 2013).
En la transición entre los primeros y los últimos años de la adolescencia, la conducta sexual y reproductiva de los jóvenes contribuye a la diferencia entre los patrones de mortalidad y morbilidad según el género, donde las niñas adolescentes corren mayor riesgo de coacción sexual, infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, además de las consecuencias propias del género de los embarazos no deseados y trauma psicológico (Blum et al., 2013).
Neal et al. (2012) también muestra que las niñas de 15 años o menos tienen probabilidades notablemente más altas de sufrir enfermedades como eclampsia, anemia, hemorragia posparto y endometritis puerperal que las adolescentes mayores. La evidencia también indica que los desenlaces adversos en neonatales relacionados con embarazos en adolescentes son mayores en las adolescentes más jóvenes.
Muchos países con niveles altos de maternidad en los primeros años de la adolescencia también son los que tienen índices muy altos de mortalidad materna (Neal et al., 2012).
Un estudio de la Organización Mundial de la Salud demuestra que las niñas que quedan embarazadas a los 14 años o menos son más propensas a un parto prematuro, bajo peso al nacer del hijo, mortalidad perinatal y problemas de salud del recién nacido (Organización Mundial de la Salud, 2011). Los riesgos de las madres muy jóvenes y sus recién nacidos están exacerbados en las niñas malnutridas. Un embarazo puede complicar la condición de la madre aún más y afectar los patrones normales de crecimiento, mientras que su bebé es más proclive a tener bajo peso y morir.
Las niñas menores de 15 años no están preparadas físicamente para las relaciones sexuales o el embarazo y parto, y no tienen las capacidades cognitivas y facultades necesarias para tomar decisiones seguras, voluntarias y basadas en información (Dixon-Mueller, 2008). Sin embargo, en más de 30 países, el 10 por ciento de las adolescentes ya tuvieron relaciones sexuales antes de los 15 años, con tasas de hasta el 26 por ciento en Níger. Las investigaciones demuestran que, en algunos países, muchos de los primeros encuentros sexuales de las niñas no son consensuales, y la incidencia de sexo forzado es más alta entre adolescentes muy jóvenes (Erulkar, 2013).
EFECTO PSICOSOCIAL
Millones de niñas son forzadas a casarse todos los años, y se calcula que el 90 por ciento de adolescentes que dan a luz están casadas. Esto significa que millones pasan de ser una niña a ser una madre casada con responsabilidades adultas con muy poco tiempo en el medio. Un día, están bajo la autoridad del padre. Al día siguiente, están bajo la autoridad de la pareja o del marido, con lo que se perpetúa y refuerza un ciclo de desigualdad de género, dependencia e impotencia.
En la transición de niñez a matrimonio forzado y maternidad, una niña puede sufrir estrés o depresión porque no está psicológicamente preparada para el matrimonio, el sexo ni el embarazo, particularmente, cuando el sexo es forzado o no consensual. Según cuál sea su entorno en el hogar y la comunidad, puede sentirse estigmatizada por un embarazo a edad temprana (especialmente, si ocurre fuera del matrimonio) y realizarse un aborto, incluso en lugres donde el aborto es ilegal y se realiza en condiciones de riesgo, y suele aceptar el riesgo de un desenlace nefasto para su salud.
Efecto en la educación de las niñas Las niñas que permanecen en la escuela más tiempo son menos proclives a quedar embarazadas. La educación prepara a las niñas para el trabajo y la subsistencia, mejora su autoestima y su posición en el hogar y en la comunidad, y les permite influir más en las decisiones que afectan su vida. La educación también reduce la probabilidad de matrimonio infantil y retrasa la maternidad, con lo cual, al final, los partos terminan siendo más saludables.
Una nueva encuesta para evaluar el progreso de los países en la implementación del Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de 1994 confirma que las mayores tasas de alfabetización de las mujeres entre 15 y 19 años están relacionadas con tasas considerablemente más bajas de natalidad adolescente (UNFPA, 2013a).
Un análisis reciente de 39 países concluyó que, salvo en Benin y Malí, es considerablemente menos probable que las niñas no casadas (entre 15 y 17 años de edad) que van a la escuela hayan tenido sexo prematrimonial, frente a sus pares que no van a la escuela (Biddlecom et al., 2008; Lloyd, 2010). Estas conclusiones resaltan los efectos de protección que puede tener la educación frente al embarazo en adolescentes y sus desenlaces adversos.
Los beneficios sociales y económicos que tiene una niña que sigue en la escuela son enormes, y también son enormes los costos que debe pagar una niña que deja la escuela temprano, o que se ve obligada a dejarla a causa de un embarazo.
Sin embargo, resulta difícil desenmarañar la relación causal entre embarazos en adolescentes y abandono temprano de la escuela (UNFPA, 2012a). Es posible que las niñas que quedan embarazadas hayan abandonado la escuela antes del embarazo o que nunca hayan ido a la escuela. Un estudio de países africanos francófonos demostró que solo del 5 al 10 por ciento de las niñas abandonan la escuela, o se las expulsa, por un embarazo (Lloyd y Mensch, 2008). En cambio, el estudio descubrió que es más probable que la razón sea la “formación de una unión de hecho”, sea primer matrimonio o convivencia.
Sin embargo, para muchas adolescentes que se convierten en madres, su educación formal se interrumpe de forma permanente, por circunstancias individuales, como matrimonio infantil o presiones de la familia o la comunidad, o porque las escuelas prohíben la asistencia de niñas embarazadas o les prohíben que regresen después de tener a su bebé (Panday et al., 2009). E incluso en países donde la ley permite que regresen, una minoría de niñas vuelve a la escuela. En África Meridional, por ejemplo, la Constitución y la Ley de Escuelas de 1996 determinan que no se les debe negar el acceso a la educación a las niñas embarazadas, pero una evaluación descubrió que solo una de cada tres adolescentes vuelve a la escuela tras dejarla por un embarazo. Un estudio en Chile concluyó que ser madre reduce la probabilidad de la niña de asistir y completar la escuela secundaria entre un 24 y un 37 por ciento (Kruger et al., 2009).
El problema de la educación truncada para las madres adolescentes no es exclusivo de los países en desarrollo. En Estados Unidos, por ejemplo, nacieron 329.772 niños de madres adolescentes entre 15 y 19 años en 2011. Solo la mitad de las niñas, aproximadamente, que quedaron embarazadas cuando eran adolescentes pudieron completar su educación secundaria a los 22 años de edad. En cambio, nueve de cada diez niñas que no quedan embarazadas en la adolescencia obtienen su diploma secundario antes de los 22 años (Perper et al., 2010).
Cuanto más tiempo están fuera de la escuela, menos probable es que regresen. Para que las niñas puedan volver a la escuela, las políticas de apoyo son necesarias pero suelen ser insuficientes: las madres que acaban de dar a luz probablemente también necesiten asistencia financiera, servicios de guardería y asistencia personal para lidiar con los desafíos, como la estigmatización de la maternidad adolescente.
EFECTO ECONÓMICO
Cuando una niña tiene la facultad de postergar un embarazo, posiblemente también esté facultada socialmente para permanecer en la escuela y económicamente para asegurarse un trabajo más lucrativo o buscar otras oportunidades para obtener ingresos, según un estudio del Banco Mundial (Chaaban y Cunningham, 2012). Las inversiones para facultar a las niñas benefician a la economía.
A la inversa, los costos de no invertir en ellas son muy altos. El costo de oportunidad de toda la vida relacionado con el embarazo en adolescentes, que se mide calculando la pérdida de ingresos anuales en toda la vida de la madre, varía entre el 1 por ciento del PIB anual en China y el 30 por ciento del PIB anual en Uganda. El costo de oportunidad es una medición de “lo que podría haber sucedido” si se hubiera hecho la inversión adicional en las niñas.
El estudio del Banco Mundial ilustra los costos de oportunidad asociados con el embarazo en adolescentes y el abandono escolar. Si las 1,6 millones de niñas adolescentes en Kenya, por ejemplo, completaran la escuela secundaria, y si las 220.098 madres adolescentes allí hubieran conseguido un empleo en vez de haber quedado embarazadas, el efecto acumulado podría haber sumado USD3.400 millones al ingreso bruto de Kenya por año. Esto equivale a todo el sector de construcción de Kenya. De manera similar, Brasil tendría una mayor productividad, equivalente a más de USD3.500 millones, si las niñas adolescentes postergaran el embarazo hasta los veinte años, mientras que la productividad de India podría ser USD7.700 millones más alta.
Como la mayoría de los embarazos en adolescentes ocurren cuando las niñas están en la edad de ir a la escuela secundaria, el abandono de la escuela secundaria produce costos más altos para la economía que el abandono de la escuela primaria.
Como el número de niñas afectadas es mucho mayor en poblaciones de escuelas secundarias que en poblaciones de escuelas primarias, el efecto negativo en el rendimiento de la inversión en la educación secundaria es mucho mayor que en la educación primaria.
El estudio del Banco Mundial indica que este análisis subestima el verdadero costo de no invertir en las niñas. Los costos calculados son solo económicos, y se deberían considerar menores que los verdaderos costos sociales. El estudio solo apunta a la pérdida de productividad en el mercado laboral, de modo que no calcula los costos incurridos en la salud de la mujer, las posibles consecuencias para la productividad futura de los hijos (según los estudios, los hijos de madres adolescentes tienen tasas más bajas de rendimiento escolar) ni los costos sociales para las madres adolescentes solteras.
Los verdaderos costos, que incluyen un peor estado de salud de los hijos de estas niñas, una mejor esperanza de vida, cualificaciones obsoletas de las niñas desempleadas y menos facultades sociales, entre otros, aumentarían los cálculos de costos varias veces (Cunningham et. al., 2008).
Cuando el fracaso de las políticas u otras presiones sobre las niñas adolescentes causan un mayor número de embarazos, los costos económicos pueden sobrepasar a la persona y afectar a la comunidad y a la nación.
Algunos costos pueden surgir, por ejemplo, con el aumento en la demanda de los sistemas de atención médica que ya están sobreestirados para el tratamiento de las complicaciones de los abortos en condiciones de riesgo que se realizan las adolescentes. De acuerdo con la Coalición Internacional por los Derechos Sexuales y Reproductivos (2002), “En muchos países en desarrollo, los registros hospitalarios indican que entre el 38 y el 68 por ciento de las mujeres tratadas por complicaciones del aborto tienen menos de 20 años de edad”. En Etiopía, en 2008, “se calcula que 52.600 mujeres fueron atendidas en un centro sanitario por complicaciones de un aborto en condiciones de riesgo” (Guttmacher Institute, 2010). Dado que las mujeres que se realizan abortos en Etiopía tienen una edad media de 23 años, podemos afirmar que una proporción considerable de las que se tratan por complicaciones del aborto en Etiopía son adolescentes (Guttmacher Institute, 2010). Un trabajo reciente (Abdella et al., 2013) calculó que el costo directo del tratamiento de complicaciones postaborto para el sistema nacional de salud en Etiopía fue entre USD6.500 millones y 8.900 millones por año. En algunos países de América Latina, los hospitales están llenos de adolescentes que necesitan tratamiento por complicaciones del embarazo, parto o aborto.
Los costos no se limitan a las complicaciones del aborto ni a los países en desarrollo: “En 2008 [en Estados Unidos], el embarazo y el parto en adolescentes representaron casi USD11.000 millones por año en costos para los contribuyentes de Estados Unidos por el aumento en la atención médica y hogares de acogida, mayores tasas de encarcelamiento en los hijos de padres adolescentes y la pérdida de ingresos tributarios por el menor rendimiento educativo y los menores ingresos de las madres adolescentes” (Campaña Nacional para Prevenir el Embarazo Adolescente y No Planeado, 2011).
CONCLUSIÓN
El embarazo y el parto en adolescentes pueden tener consecuencias negativas en la salud física y mental y el bienestar social de las niñas, su rendimiento educativo y su potencial de obtener ingresos. Los orígenes de estos efectos están principalmente en la persistente desigualdad de género y la discriminación en estructuras legales, sociales y económicas, lo que genera estigmatización y marginalización y viola derechos humanos fundamentales.
Cuando se les niegan la información y los servicios que necesitan las niñas para prevenir el embarazo, se menoscaba su autonomía. Cuando quedan embarazadas y se las obliga a abandonar la escuela, se violan sus derechos. Cuando se las obliga a casarse o son víctimas de violencia y coacción sexual, se violan más sus derechos.
Cuando se respetan los derechos humanos de las niñas, es menos probable que se las estigmatice y marginalice, y son libres de forjar y mantener relaciones saludables con amigos y pares. Tienen acceso a servicios de salud sexual y reproductiva y pueden obtener una educación, independientemente de su situación. Están mejor capacitadas para convertirse en ciudadanas saludables, productivas y facultadas que pueden participar como miembros en igualdad de condiciones en su hogar, comunidad y nación.
Cuando una niña queda embarazada o tiene un hijo, su salud, educación, potencial de obtener ingresos y todo su futuro pueden estar en peligro, y puede quedar atrapada en una vida sumida en la pobreza, la exclusión y la impotencia.
Cuando una niña queda embarazada o tiene un hijo, su salud, educación, potencial de obtener ingresos y todo su futuro pueden estar en peligro, y puede quedar atrapada en una vida sumida en la pobreza, la exclusión y la impotencia.
Cuando una niña queda embarazada o tiene un hijo, su salud, educación, potencial de obtener ingresos y todo su futuro pueden estar en peligro, y puede quedar atrapada en una vida sumida en la pobreza, la exclusión y la impotencia. El efecto que sufre la madre joven se suele transmitir a su hijo, que empieza su vida con una desventaja, con lo que se perpetúa un ciclo intergeneracional de marginalización, exclusión y pobreza.
Y los costos del embarazo y parto a edad temprana sobrepasan la esfera inmediata de la niña, y el precio lo paga su familia, la comunidad, la economía y el desarrollo y crecimiento de su nación. Aunque el embarazo puede afectar la vida de la niña en formas numerosas y profundas, la mayoría de las investigaciones cuantitativas se han centrado en los efectos sobre la salud, la educación y la productividad económica.
- El efecto sobre la salud incluye los riesgos de muerte, enfermedades y discapacidad de la madre, que incluyen fístula obstétrica, las complicaciones de un aborto en condiciones de riesgo, infecciones de transmisión sexual, como el VIH, y riesgos para la salud del lactante.
- El efecto sobre la educación incluye la interrupción o terminación de la educación formal, que conlleva la pérdida de oportunidades para desarrollar todo su potencial.
- El efecto económico está estrechamente relacionado con el efecto sobre la educación e incluye la exclusión del empleo remunerado y la subsistencia, mayores costos para el sector de la salud y la pérdida de capital humano.
EFECTO SOBRE LA SALUD
Alrededor de 70.000 adolescentes en países en desarrollo mueren por año por causas relacionadas con el embarazo y el parto (UNICEF, 2008). Las complicaciones del embarazo y el parto son la principal causa de muerte en mujeres adolescentes mayores (Organización Mundial de la Salud, 2012).
Las adolescentes que quedan embarazadas tienden a ser de hogares de ingresos más bajos y a tener una nutrición deficiente. Aunque las tasas varían según la región, en general, aproximadamente una de cada dos niñas en países en desarrollo tiene anemia nutricional, que puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo, mortinatalidad, nacimiento prematuro y muerte materna (Pathfinder International, 1998; Balarajan et al., 2011; Ransom y Elder, 2003).
Existen varios factores que colaboran directamente con la muerte, las enfermedades y la discapacidad de las madres adolescentes. Por ejemplo, la edad de la niña, su inmadurez física, complicaciones de un aborto en condiciones de riesgo y falta de acceso a la atención obstétrica de rutina y de emergencia de profesionales calificados. Otros factores coadyuvantes incluyen la pobreza, la malnutrición, la falta de educación, el matrimonio infantil y la posición baja en la sociedad que tienen las niñas y las mujeres (Organización Mundial de la Salud, 2012b).
Los problemas de salud son más probables si la niña queda embarazada en los dos años posteriores a la menarquia o cuando su pelvis y canal del parto todavía está en crecimiento (Organización Mundial de la Salud, 2004).
Fístula obstétrica
Las madres primerizas físicamente inmaduras son particularmente vulnerables a un trabajo de parto prolongado y obstruido, que puede causar fístula obstétrica, especialmente si el parto por cesárea no está disponible ni accesible. Aunque las mujeres de cualquier edad reproductiva pueden tener una fístula, los estudios en Etiopía, Malawi, Níger y Nigeria muestran que una de cada tres mujeres con fístula obstétrica informó que se originó en la adolescencia (Muleta et al., 2010; Tahzib, 1983; Hilton y Ward, 1998; Kelly y Kwast, 1993; Ibrahim et al., 2000; Rijken y Chilopora, 2007).
La fístula obstétrica es una enfermedad debilitante que causa incontinencia en la mujer y, en la mayoría de los casos, causa mortinatalidad o muerte del bebé en la primera semana de vida. Se cree que entre 2 millones y 3,5 millones de mujeres y niñas en países en desarrollo viven con esta enfermedad. En muchos casos, a la mujer, o niña, con fístula obstétrica se la relega de su casa y su comunidad, y corre riesgo de pobreza y marginalización.
La persistencia de fístula obstétrica es un reflejo de las desigualdades crónicas en materia de salud y de las limitaciones de los sistemas de atención médica, así como de problemas más amplios, como la desigualdad socioeconómica y de género, matrimonio infantil y parto a edades tempranas, todos estos problemas pueden menoscabar la vida de las mujeres y niñas e interfieren en el goce de sus derechos humanos básicos.
En la mayoría de los casos, la fístula se puede reparar con cirugía, pero son pocas las que se realizan el procedimiento, principalmente, porque los servicios no están muy disponibles o accesibles, en particular, en países pobres que no cuentan con una infraestructura y servicios médicos de calidad, o porque el costo de la cirugía, que puede ser de apenas USD400, es prohibitivo para la mayoría de las mujeres y niñas en países en desarrollo. De los 50.000 a 100.000 casos nuevos por año, solo alrededor de 14.000 se realizan la cirugía, de modo que el número total de mujeres que viven con esta enfermedad aumenta año a año.
Aunque los servicios de parteras calificadas y operaciones de cesárea de emergencia pueden servir para evitar la fístula obstétrica en la adolescente, la mejor manera de protegerla es ayudarla a retrasar el embarazo hasta que sea mayor y su cuerpo madure. En general, para ello, hay que protegerla contra el matrimonio a edad temprana.
Aborto en condiciones de riesgo
Los abortos en condiciones de riesgo representan casi la mitad del total de abortos (Sedgh et al., 2012; Shah y Ahman, 2012). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, un aborto inseguro o en condiciones de riesgo “es un procedimiento para finalizar un embarazo no deseado realizado por personas que carecen de la capacidad necesaria o realizado en un entorno donde se carece de un estándar médico mínimo, o ambos” (Organización Mundial de la Salud, 2012c). Casi todos los abortos en condiciones de riesgo (el 98 por ciento) se realizan en países en desarrollo, donde el aborto suele ser ilegal. Incluso donde el aborto es legal, a las adolescentes les puede resultar difícil acceder a los servicios.
Los datos sobre los abortos, seguros o en condiciones de riesgo, en niñas entre 10 y 14 años en países en desarrollo son escasos, pero se realizaron cálculos aproximados para el grupo con edades de 15 a 19 años, donde se registran alrededor de 3,2 millones por año de abortos en condiciones de riesgo en países en desarrollo (Shah y Ahman, 2012).
Este estudio abarca África, Asia (sin incluir Asia Oriental) y América Latina y el Caribe (Shah y Ahman, 2012). Las tasas de abortos en condiciones de riesgo cada 1.000 niñas son similares en África Subsahariana y América Latina y el Caribe: 26 frente a 25, respectivamente. Sin embargo, el número total de abortos en condiciones de riesgo en África Subsahariana es más del doble que en América Latina y el Caribe, porque la población de la primera región es más grande. En África Subsahariana se realiza el 44 por ciento de todos los abortos en condiciones de riesgo en adolescentes entre 15 y 19 años en los países en desarrollo (sin incluir Asia Oriental), mientras que América Latina y el Caribe representan el 23 por ciento.
En África Subsahariana, se calcula que 36.000 mujeres y niñas mueren por año a causa de un aborto en condiciones de riesgo, y millones más padecen una enfermedad de larga duración o discapacidad (Radio ONU, 2010).
En comparación con las mujeres adultas que abortan en condiciones de riesgo, las adolescentes son más proclives a tener complicaciones, como hemorragia, septicemia, lesiones en órganos internos, tétano, esterilidad e incluso muerte (Coalición Internacional por los Derechos Sexuales y Reproductivos, 2002). Algunas explicaciones de los peores desenlaces clínicos de las adolescentes es que es más probable que pospongan el aborto, recurran a personas no calificadas para que lo realicen, usen métodos peligrosos y pospongan la búsqueda de atención médica cuando surgen complicaciones.
La proporción de adolescentes entre las pacientes hospitalizadas por complicaciones de abortos en condiciones de riesgo es muy grande. En algunos países en desarrollo, los registros hospitalarios indican que entre el 38 y el 68 por ciento de las personas tratadas por complicaciones de un aborto son adolescentes (Coalición Internacional por los Derechos Sexuales y Reproductivos, 2002).
Infecciones de transmisión sexual
En todo el mundo, hay 340 millones de infecciones de transmisión sexual (ITS) nuevas por año. Los jóvenes entre 15 y 24 años tienen las tasas más altas de ITS. Aunque la ITS no es una consecuencia del embarazo adolescente, sí es una consecuencia de un comportamiento sexual que puede causar el embarazo adolescente: no usar o usar incorrectamente los preservativos. Si no se tratan, las ITS pueden causar esterilidad, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, cáncer y dolor debilitante en la pelvis en mujeres y niñas. También pueden causar un bajo peso del bebé al nacer, partos prematuros y enfermedades físicas y neurológicas permanentes para los niños nacidos de madres con ITS.
En una revisión reciente de encuestas demográficas y de salud, se informó que en siete de 35 países, por lo menos una de cada cinco mujeres adolescentes entre 15 y 19 años de edad que tuvieron relaciones sexuales alguna vez, indicaron que tuvieron una ITS o síntomas de una ITS en los últimos 12 meses (Kothari et al., 2012).
Las encuestas demográficas y de salud muestran que, en general, el porcentaje de mujeres entre 15 y 19 años que han tenido relaciones sexuales y que informaron una ITS o síntomas de una ITS en los últimos 12 meses es más alto que el informado por hombres que tuvieron relaciones sexuales en el mismo grupo etario. En Côte d’Ivoire, por ejemplo, el 25 por ciento de las mujeres entre 15 y 19 años que tuvieron relaciones sexuales informaron una ITS o síntomas de una ITS, frente al 14 por ciento de hombres en el mismo grupo etario.
Otros estudios de ITS y adolescentes también muestran que las mujeres son afectadas con más frecuencia que los hombres (Dehne y Riedner, 2005). Las ITS son comunes entre adolescentes víctimas de agresión sexual y niños abusados.
Las niñas adolescentes, además, son más proclives que los niños a vivir con VIH. Las mujeres jóvenes son más vulnerables a la infección con VIH por factores biológicos, por tener una pareja sexual de mayor edad, por la falta de acceso a información y servicios, y por costumbres y valores sociales que menoscaban su capacidad de protegerse. Su vulnerabilidad puede aumentar durante crisis humanitarias y emergencias, cuando las dificultades económicas pueden conllevar a un aumento en el riesgo de explotación, como el tráfico, y un aumento en los riesgos de salud reproductiva relacionados con el intercambio de sexo por dinero y otras necesidades (Organización Mundial de la Salud, 2009a).
Riesgos para la salud de los lactantes y niños
Los riesgos para la salud de los hijos de madres adolescentes están bien documentados. La mortinatalidad y la muerte del recién nacido son un 50 por ciento más altas entre hijos de madres adolescentes que entre hijos de madres entre 20 y 29 años de edad (Organización Mundial de la Salud, 2012a). Alrededor de 1 millón de niños que nacen de madres adolescentes no llegan al primer cumpleaños. Los bebés que sobreviven son más proclives a tener un bajo peso al nacer y a ser prematuros que los que nacen de mujeres que están en sus veinte años. Además, como la madre no tiene acceso al tratamiento, hay un mayor riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo.
Riesgos para la salud de las niñas que dan a luz antes de los 15 años
Las investigaciones indican que las adolescentes muy jóvenes en países de ingresos bajos y medios tienen el doble de riesgo de muerte materna y fístula obstétrica que las mujeres mayores (incluidas adolescentes mayores), especialmente en África Subsahariana y Asia Meridional (Blum et al., 2013).
En la transición entre los primeros y los últimos años de la adolescencia, la conducta sexual y reproductiva de los jóvenes contribuye a la diferencia entre los patrones de mortalidad y morbilidad según el género, donde las niñas adolescentes corren mayor riesgo de coacción sexual, infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, además de las consecuencias propias del género de los embarazos no deseados y trauma psicológico (Blum et al., 2013).
Neal et al. (2012) también muestra que las niñas de 15 años o menos tienen probabilidades notablemente más altas de sufrir enfermedades como eclampsia, anemia, hemorragia posparto y endometritis puerperal que las adolescentes mayores. La evidencia también indica que los desenlaces adversos en neonatales relacionados con embarazos en adolescentes son mayores en las adolescentes más jóvenes.
Muchos países con niveles altos de maternidad en los primeros años de la adolescencia también son los que tienen índices muy altos de mortalidad materna (Neal et al., 2012).
Un estudio de la Organización Mundial de la Salud demuestra que las niñas que quedan embarazadas a los 14 años o menos son más propensas a un parto prematuro, bajo peso al nacer del hijo, mortalidad perinatal y problemas de salud del recién nacido (Organización Mundial de la Salud, 2011). Los riesgos de las madres muy jóvenes y sus recién nacidos están exacerbados en las niñas malnutridas. Un embarazo puede complicar la condición de la madre aún más y afectar los patrones normales de crecimiento, mientras que su bebé es más proclive a tener bajo peso y morir.
Las niñas menores de 15 años no están preparadas físicamente para las relaciones sexuales o el embarazo y parto, y no tienen las capacidades cognitivas y facultades necesarias para tomar decisiones seguras, voluntarias y basadas en información (Dixon-Mueller, 2008). Sin embargo, en más de 30 países, el 10 por ciento de las adolescentes ya tuvieron relaciones sexuales antes de los 15 años, con tasas de hasta el 26 por ciento en Níger. Las investigaciones demuestran que, en algunos países, muchos de los primeros encuentros sexuales de las niñas no son consensuales, y la incidencia de sexo forzado es más alta entre adolescentes muy jóvenes (Erulkar, 2013).
EFECTO PSICOSOCIAL
Millones de niñas son forzadas a casarse todos los años, y se calcula que el 90 por ciento de adolescentes que dan a luz están casadas. Esto significa que millones pasan de ser una niña a ser una madre casada con responsabilidades adultas con muy poco tiempo en el medio. Un día, están bajo la autoridad del padre. Al día siguiente, están bajo la autoridad de la pareja o del marido, con lo que se perpetúa y refuerza un ciclo de desigualdad de género, dependencia e impotencia.
En la transición de niñez a matrimonio forzado y maternidad, una niña puede sufrir estrés o depresión porque no está psicológicamente preparada para el matrimonio, el sexo ni el embarazo, particularmente, cuando el sexo es forzado o no consensual. Según cuál sea su entorno en el hogar y la comunidad, puede sentirse estigmatizada por un embarazo a edad temprana (especialmente, si ocurre fuera del matrimonio) y realizarse un aborto, incluso en lugres donde el aborto es ilegal y se realiza en condiciones de riesgo, y suele aceptar el riesgo de un desenlace nefasto para su salud.
Efecto en la educación de las niñas Las niñas que permanecen en la escuela más tiempo son menos proclives a quedar embarazadas. La educación prepara a las niñas para el trabajo y la subsistencia, mejora su autoestima y su posición en el hogar y en la comunidad, y les permite influir más en las decisiones que afectan su vida. La educación también reduce la probabilidad de matrimonio infantil y retrasa la maternidad, con lo cual, al final, los partos terminan siendo más saludables.
Una nueva encuesta para evaluar el progreso de los países en la implementación del Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de 1994 confirma que las mayores tasas de alfabetización de las mujeres entre 15 y 19 años están relacionadas con tasas considerablemente más bajas de natalidad adolescente (UNFPA, 2013a).
Un análisis reciente de 39 países concluyó que, salvo en Benin y Malí, es considerablemente menos probable que las niñas no casadas (entre 15 y 17 años de edad) que van a la escuela hayan tenido sexo prematrimonial, frente a sus pares que no van a la escuela (Biddlecom et al., 2008; Lloyd, 2010). Estas conclusiones resaltan los efectos de protección que puede tener la educación frente al embarazo en adolescentes y sus desenlaces adversos.
Los beneficios sociales y económicos que tiene una niña que sigue en la escuela son enormes, y también son enormes los costos que debe pagar una niña que deja la escuela temprano, o que se ve obligada a dejarla a causa de un embarazo.
Sin embargo, resulta difícil desenmarañar la relación causal entre embarazos en adolescentes y abandono temprano de la escuela (UNFPA, 2012a). Es posible que las niñas que quedan embarazadas hayan abandonado la escuela antes del embarazo o que nunca hayan ido a la escuela. Un estudio de países africanos francófonos demostró que solo del 5 al 10 por ciento de las niñas abandonan la escuela, o se las expulsa, por un embarazo (Lloyd y Mensch, 2008). En cambio, el estudio descubrió que es más probable que la razón sea la “formación de una unión de hecho”, sea primer matrimonio o convivencia.
Sin embargo, para muchas adolescentes que se convierten en madres, su educación formal se interrumpe de forma permanente, por circunstancias individuales, como matrimonio infantil o presiones de la familia o la comunidad, o porque las escuelas prohíben la asistencia de niñas embarazadas o les prohíben que regresen después de tener a su bebé (Panday et al., 2009). E incluso en países donde la ley permite que regresen, una minoría de niñas vuelve a la escuela. En África Meridional, por ejemplo, la Constitución y la Ley de Escuelas de 1996 determinan que no se les debe negar el acceso a la educación a las niñas embarazadas, pero una evaluación descubrió que solo una de cada tres adolescentes vuelve a la escuela tras dejarla por un embarazo. Un estudio en Chile concluyó que ser madre reduce la probabilidad de la niña de asistir y completar la escuela secundaria entre un 24 y un 37 por ciento (Kruger et al., 2009).
El problema de la educación truncada para las madres adolescentes no es exclusivo de los países en desarrollo. En Estados Unidos, por ejemplo, nacieron 329.772 niños de madres adolescentes entre 15 y 19 años en 2011. Solo la mitad de las niñas, aproximadamente, que quedaron embarazadas cuando eran adolescentes pudieron completar su educación secundaria a los 22 años de edad. En cambio, nueve de cada diez niñas que no quedan embarazadas en la adolescencia obtienen su diploma secundario antes de los 22 años (Perper et al., 2010).
Cuanto más tiempo están fuera de la escuela, menos probable es que regresen. Para que las niñas puedan volver a la escuela, las políticas de apoyo son necesarias pero suelen ser insuficientes: las madres que acaban de dar a luz probablemente también necesiten asistencia financiera, servicios de guardería y asistencia personal para lidiar con los desafíos, como la estigmatización de la maternidad adolescente.
EFECTO ECONÓMICO
Cuando una niña tiene la facultad de postergar un embarazo, posiblemente también esté facultada socialmente para permanecer en la escuela y económicamente para asegurarse un trabajo más lucrativo o buscar otras oportunidades para obtener ingresos, según un estudio del Banco Mundial (Chaaban y Cunningham, 2012). Las inversiones para facultar a las niñas benefician a la economía.
A la inversa, los costos de no invertir en ellas son muy altos. El costo de oportunidad de toda la vida relacionado con el embarazo en adolescentes, que se mide calculando la pérdida de ingresos anuales en toda la vida de la madre, varía entre el 1 por ciento del PIB anual en China y el 30 por ciento del PIB anual en Uganda. El costo de oportunidad es una medición de “lo que podría haber sucedido” si se hubiera hecho la inversión adicional en las niñas.
El estudio del Banco Mundial ilustra los costos de oportunidad asociados con el embarazo en adolescentes y el abandono escolar. Si las 1,6 millones de niñas adolescentes en Kenya, por ejemplo, completaran la escuela secundaria, y si las 220.098 madres adolescentes allí hubieran conseguido un empleo en vez de haber quedado embarazadas, el efecto acumulado podría haber sumado USD3.400 millones al ingreso bruto de Kenya por año. Esto equivale a todo el sector de construcción de Kenya. De manera similar, Brasil tendría una mayor productividad, equivalente a más de USD3.500 millones, si las niñas adolescentes postergaran el embarazo hasta los veinte años, mientras que la productividad de India podría ser USD7.700 millones más alta.
Como la mayoría de los embarazos en adolescentes ocurren cuando las niñas están en la edad de ir a la escuela secundaria, el abandono de la escuela secundaria produce costos más altos para la economía que el abandono de la escuela primaria.
Como el número de niñas afectadas es mucho mayor en poblaciones de escuelas secundarias que en poblaciones de escuelas primarias, el efecto negativo en el rendimiento de la inversión en la educación secundaria es mucho mayor que en la educación primaria.
El estudio del Banco Mundial indica que este análisis subestima el verdadero costo de no invertir en las niñas. Los costos calculados son solo económicos, y se deberían considerar menores que los verdaderos costos sociales. El estudio solo apunta a la pérdida de productividad en el mercado laboral, de modo que no calcula los costos incurridos en la salud de la mujer, las posibles consecuencias para la productividad futura de los hijos (según los estudios, los hijos de madres adolescentes tienen tasas más bajas de rendimiento escolar) ni los costos sociales para las madres adolescentes solteras.
Los verdaderos costos, que incluyen un peor estado de salud de los hijos de estas niñas, una mejor esperanza de vida, cualificaciones obsoletas de las niñas desempleadas y menos facultades sociales, entre otros, aumentarían los cálculos de costos varias veces (Cunningham et. al., 2008).
Cuando el fracaso de las políticas u otras presiones sobre las niñas adolescentes causan un mayor número de embarazos, los costos económicos pueden sobrepasar a la persona y afectar a la comunidad y a la nación.
Algunos costos pueden surgir, por ejemplo, con el aumento en la demanda de los sistemas de atención médica que ya están sobreestirados para el tratamiento de las complicaciones de los abortos en condiciones de riesgo que se realizan las adolescentes. De acuerdo con la Coalición Internacional por los Derechos Sexuales y Reproductivos (2002), “En muchos países en desarrollo, los registros hospitalarios indican que entre el 38 y el 68 por ciento de las mujeres tratadas por complicaciones del aborto tienen menos de 20 años de edad”. En Etiopía, en 2008, “se calcula que 52.600 mujeres fueron atendidas en un centro sanitario por complicaciones de un aborto en condiciones de riesgo” (Guttmacher Institute, 2010). Dado que las mujeres que se realizan abortos en Etiopía tienen una edad media de 23 años, podemos afirmar que una proporción considerable de las que se tratan por complicaciones del aborto en Etiopía son adolescentes (Guttmacher Institute, 2010). Un trabajo reciente (Abdella et al., 2013) calculó que el costo directo del tratamiento de complicaciones postaborto para el sistema nacional de salud en Etiopía fue entre USD6.500 millones y 8.900 millones por año. En algunos países de América Latina, los hospitales están llenos de adolescentes que necesitan tratamiento por complicaciones del embarazo, parto o aborto.
Los costos no se limitan a las complicaciones del aborto ni a los países en desarrollo: “En 2008 [en Estados Unidos], el embarazo y el parto en adolescentes representaron casi USD11.000 millones por año en costos para los contribuyentes de Estados Unidos por el aumento en la atención médica y hogares de acogida, mayores tasas de encarcelamiento en los hijos de padres adolescentes y la pérdida de ingresos tributarios por el menor rendimiento educativo y los menores ingresos de las madres adolescentes” (Campaña Nacional para Prevenir el Embarazo Adolescente y No Planeado, 2011).
CONCLUSIÓN
El embarazo y el parto en adolescentes pueden tener consecuencias negativas en la salud física y mental y el bienestar social de las niñas, su rendimiento educativo y su potencial de obtener ingresos. Los orígenes de estos efectos están principalmente en la persistente desigualdad de género y la discriminación en estructuras legales, sociales y económicas, lo que genera estigmatización y marginalización y viola derechos humanos fundamentales.
Cuando se les niegan la información y los servicios que necesitan las niñas para prevenir el embarazo, se menoscaba su autonomía. Cuando quedan embarazadas y se las obliga a abandonar la escuela, se violan sus derechos. Cuando se las obliga a casarse o son víctimas de violencia y coacción sexual, se violan más sus derechos.
Cuando se respetan los derechos humanos de las niñas, es menos probable que se las estigmatice y marginalice, y son libres de forjar y mantener relaciones saludables con amigos y pares. Tienen acceso a servicios de salud sexual y reproductiva y pueden obtener una educación, independientemente de su situación. Están mejor capacitadas para convertirse en ciudadanas saludables, productivas y facultadas que pueden participar como miembros en igualdad de condiciones en su hogar, comunidad y nación.
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