Maternidad en la niñez: presiones de muchos lados
* * copiado tal cual del informe "Maternidad en la niñez. Enfrentar el reto del embarazo en adolescentes" la División de Información y Relaciones Externas del Fondo de Población (UNFPA) de las Naciones Unidas.
Los embarazos en adolescentes no ocurren en el vacío, sino que son la consecuencia de un conjunto de factores que interactúan, como la pobreza generalizada, la aceptación del matrimonio infantil por parte de la comunidad y la familia, y los esfuerzos inadecuados para mantener a las niñas en la escuela.
Ciento setenta y nueve gobiernos acordaron en 1994 en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD) que era necesario “promover los derechos de las adolescentes a la educación, información y atención de salud reproductiva, y a reducir considerablemente el número de embarazos en adolescentes”. (CIPD Programa de Acción, párrafo 7.46).
Pero muchas de las acciones, antes y después de 1994, para lograr los objetivos de reducir el número de embarazos en adolescentes se han centrado estrictamente en las niñas como problema y se han orientado a cambiar su conducta como solución.
Acciones así no suelen lograr que se reduzca el número de embarazos en adolescentes porque no tienen en cuenta los factores económicos, sociales y legales y otras circunstancias, estructuras, sistemas, costumbres y violaciones de derechos que son la causa subyacente del embarazo en adolescentes en todo el mundo. Otro defecto de estos enfoques es que no tienen en cuenta el rol de los hombres y los niños en la perpetuación o prevención del embarazo en adolescentes.
Existe un enfoque “ecológico” del embarazo en adolescentes, que tiene en cuenta toda la gama de factores complejos que influyen en el embarazo en adolescentes y la interacción entre estos factores. Puede ayudar a los gobiernos, a los legisladores y a las partes interesadas a comprender los desafíos y elaborar intervenciones más efectivas no solo para reducir el número de embarazos, sino también para romper las barreras que impiden la ampliación de los medios de acción de las niñas, a fin de que el embarazo deje de ser un resultado probable.
Un modelo ecológico así dirige la iluminación hacia la constelación de fuerzas que conspiran contra las niñas adolescentes y aumentan la probabilidad de que queden embarazadas (Blum y Johns Hopkins, 2013). Aunque estas fuerzas son numerosas y tienen distintos niveles, todas, de una u otra manera, se relacionan con la capacidad que tiene una niña de gozar o ejercer sus derechos y la falta de facultades que le permiten forjar su propio futuro.
La mayoría de los factores determinantes en este modelo operan en más de un nivel. Por ejemplo, las políticas a nivel nacional pueden restringir el acceso de las adolescentes a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluida la planificación de la familia, mientras que la comunidad o la familia pueden oponerse a que las niñas accedan a una educación sexual completa u otra información sobre cómo prevenir el embarazo.
Este modelo muestra que los embarazos en adolescentes no ocurren en un espacio vacío, sino que son la consecuencia de un conjunto de factores que interactúan, como la pobreza generalizada, la aceptación del matrimonio infantil por parte de la comunidad y la familia, y los esfuerzos inadecuados para mantener a las niñas en la escuela.
En las pautas técnicas sobre la aplicación de enfoques basados en derechos para reducir la mortalidad materna en 2012, la Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos pidió a los Estados que se ocuparan de los diversos factores determinantes multidimensionales del embarazo en adolescentes eliminando las “causas inmediatas y subyacentes” (Consejo de Derechos Humanos, 2012). Este modelo ecológico también incluye las costumbres de género que refuerzan el embarazo a edad temprana, el matrimonio infantil, la violencia sexual y otras causas subyacentes también citadas por la Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos.
FACTORES DETERMINANTES A NIVEL NACIONAL
Las leyes y políticas nacionales, el nivel de compromiso del gobierno para cumplir las obligaciones que se reflejan en los tratados e instrumentos sobre derechos humanos, el grado de pobreza o privaciones y la estabilidad política pueden influir en que la niña quede embarazada. Estos factores determinantes sobrepasan el control de la adolescente, y de cualquier persona, pero tienen un efecto enorme en las facultades que tiene la niña para forjar su futuro y desarrollar su potencial.
Por ejemplo, si se hacen cumplir las leyes nacionales que prohíben el matrimonio infantil, se puede eliminar una de las principales vulnerabilidades que tienen las niñas frente al embarazo. A nivel nacional, el acceso de las adolescentes a los métodos anticonceptivos puede estar obstaculizado por las leyes que prohíben a las personas menores de 18 años acceder a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluida la planificación de la familia, sin el consentimiento de los padres o del cónyuge, de modo que se impide a las niñas sexualmente activas y a su pareja obtener y usar métodos anticonceptivos. Muchos países también prohíben los anticonceptivos de emergencia o prohíben a las adolescentes acceder a ellos.
En algunos países, existe una desconexión entre edad de consentimiento sexual y la edad mínima para acceder a los servicios de salud sexual y reproductiva, que incluyen métodos anticonceptivos e información. En consecuencia, las adolescentes pueden estar limitadas por el requisito de consentimiento de los padres para acceder a los servicios o es posible que dependan de que el profesional sanitario considere que son capaces o que reúnen los requisitos para acceder a los servicios. Los servicios de atención médica pueden resistirse a conceder el acceso porque temen represalias por parte de los padres o tutores que no quieren que sus hijos obtengan métodos anticonceptivos u otros servicios de salud sexual y reproductiva.
El principal factor determinante a nivel nacional del embarazo en adolescentes es una subinversión general en el desarrollo del capital humano de las niñas, especialmente, en educación y salud, incluida la salud sexual y reproductiva. Por cada dólar que se gasta en desarrollo internacional, menos de dos centavos están dirigidos específicamente a las niñas adolescentes (Federación Internacional de Planificación Familiar, s. f.).
Los embarazos en adolescentes tienden a ocurrir con más frecuencia en poblaciones aborígenes o minorías étnicas por varios motivos, que incluyen la discriminación y la exclusión, la falta de acceso a servicios de salud sexual y reproductiva, la pobreza o la práctica del matrimonio infantil. En Serbia, por ejemplo, la tasa de natalidad adolescente en la minoría romaní es de 158, más de seis veces el promedio nacional de 23,9 y más alta que la tasa en muchos de los países menos desarrollados (Oficina de Estadísticas de la República de Serbia y UNICEF, 2011). En Bulgaria, más del 50 por ciento de las niñas adolescentes romaníes dan a luz antes de los 18 años y, en Albania, la edad promedio de madres romaníes cuando paren el primer hijo es de 16,9 años (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo [PNUD], 2011; UNFPA, 2012c). Las tasas altas de natalidad adolescente en las poblaciones romaníes están relacionadas con el acceso limitado a los servicios de salud sexual y reproductiva (incluida la planificación de la familia), el matrimonio infantil, la exclusión social y económica de la sociedad mayoritaria, y las presiones dentro de su comunidad (Colombini et al., 2011).
La pobreza y el estancamiento económico son otras fuerzas a nivel nacional que pueden negar oportunidades en la vida a las adolescentes. Con pocas posibilidades de trabajo, subsistencia, autosuficiencia, un nivel de vida decente y todo lo que esto conlleva, la niña es más vulnerable frente al casamiento y embarazo a edad temprana porque ella o su familia pueden creer que es su única opción o destino. Además, es menos probable que las adolescentes pobres terminen la escuela y, en consecuencia, suelen tener menos acceso a la educación sexual completa o la información sobre salud sexual y reproductiva y sobre cómo prevenir un embarazo (Organización Mundial de la Salud, 2011).
En muchos entornos de emergencia, conflicto y crisis, las niñas adolescentes suelen separarse de la familia y quedar desconectadas de las estructuras sociales de protección. Entonces, corren más riesgo de violación, explotación sexual y abuso, lo que aumenta aún más su vulnerabilidad frente al embarazo (Save the Children y UNFPA, 2009). Para mantenerse o mantener a su familia en entornos de crisis (y en condiciones de pobreza extrema), las niñas adolescentes pueden sentirse obligadas a dedicarse al trabajo sexual, lo que exacerba su vulnerabilidad frente a la violencia, las infecciones de transmisión sexual y el embarazo.
Mientras tanto, a causa de la interrupción de los servicios, los daños en la infraestructura y la falta de seguridad, o porque los trabajadores de la salud están agobiados por la explosión de la demanda de servicios, el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluida la planificación de la familia, puede estar limitado. De manera similar, las escuelas, que suelen ser el principal proveedor de educación sexual completa, pueden dejar de funcionar, y es posible que escaseen o no existan otras fuentes de información precisa y completa sobre cómo prevenir un embarazo o una infección de transmisión sexual, como el VIH. En algunos entornos de crisis, los padres pueden forzar a sus hijas a casarse a fin de reducir las dificultades económicas o con la expectativa de que el acuerdo proteja a sus hijas en entornos donde la violencia sexual es común.
FACTORES DETERMINANTES A NIVEL COMUNIDAD
Cada comunidad tiene sus propias costumbres, creencias y actitudes que determinan cuánta autonomía y movilidad tiene una niña, con qué facilidad puede gozar y ejercer sus derechos, si está protegida contra la violencia, si la forzarán a casarse, qué probabilidades tiene de quedar embarazada o si podrá volver a la escuela después de tener un hijo. Las fuerzas a nivel comunidad tienen una importancia especial a la hora de determinar si habrá un clima de coacción sexual, si los jóvenes pueden influir en la vida de la comunidad, si los servicios de salud sexual y reproductiva y los métodos anticonceptivos adecuados para los jóvenes están disponibles y accesibles, y si los servicios de salud materna cuentan con los equipos y el personal necesarios para asistir a la niña durante su embarazo y parto, y luego ayudarla a evitar un segundo embarazo.
Acceso a los métodos anticonceptivos y a los servicios de salud sexual y reproductiva
Las complicaciones del embarazo y el parto son la principal causa de muerte en adolescentes mujeres, y la fístula obstétrica (a causa de partos prolongados y difíciles) es una fuente principal de morbilidad (Patton et al., 2009; Abu Zahr, C., 2003). Los métodos anticonceptivos, como los preservativos masculinos y femeninos, previenen el embarazo y las infecciones de transmisión sexual, y eliminan muchos de los riesgos asociados para la salud. Sin embargo, muchos adolescentes siguen sin tener acceso a métodos anticonceptivos, información y servicios, a pesar de los compromisos internacionales para eliminar las barreras en la planificación de la familia.
La consecuencia es que un segmento de la generación más grande de adolescentes en la historia no puede ejercer plenamente sus derechos reproductivos para prevenir los embarazos no planeados y protegerse contra las infecciones de transmisión sexual, como el VIH (UNFPA 2012a).
En África Subsahariana y en Asia Central y Meridional y Sudoriental, más del 60 por ciento de las adolescentes que quieren evitar el embarazo no pueden acceder a los métodos anticonceptivos modernos. Estas adolescentes que no usan preservativos o que se basan en un método tradicional de planificación de la familia representan el 80 por ciento de los embarazos no planeados en este grupo etario (UNFPA 2012a).
Actitudes, creencias y acceso a métodos anticonceptivos
A nivel comunidad, el acceso a métodos anticonceptivos puede estar impedido por costumbres, tradiciones, actitudes y creencias de que los adolescentes no deben ser sexualmente activos y que, por lo tanto, no necesitan métodos anticonceptivos. La brecha entre actitudes adultas y realidades adolescentes es la fórmula del embarazo a temprana edad.
Las costumbres de género, en la comunicad o en la nación, también pueden determinar si la adolescente tendrá acceso a los métodos anticonceptivos. En algunas sociedades, se espera que las niñas se casen jóvenes o que prueben su fertilidad antes de que se formalicen las uniones de hecho. Las expectativas para los niños pueden incluir que adquieran experiencia sexual y demuestren su fertilidad (Organización Mundial de la Salud, 2012b).
Es preciso insistir en el efecto del contexto sociocultural a nivel comunidad en la conducta reproductiva de las mujeres jóvenes (Goicolea 2009). En algunas partes de África Subsahariana y Asia Meridional, y en comunidades de ingresos bajos en países de ingresos altos, se concibe a la maternidad como la “función” que cumplen las niñas, y el valor social de las niñas proviene de la capacidad que tengan de producir hijos (Presler-Marshall y Jones, 2012; Edin y Kefalas, s. f.).
Alrededor de una de cada cuatro mujeres entre 15 y 49 años de edad en países en desarrollo nunca se ha casado. Este grupo no casado está formado principalmente por adolescentes y mujeres jóvenes entre 15 y 24 años. Hay una tendencia constante a largo plazo hacia mayores niveles de actividad sexual en este grupo de niñas y mujeres jóvenes no casadas debido a una combinación de factores: la disminución mundial en la edad de la menarquia, el aumento en la edad de la población soltera al casarse y cambios en los valores sociales (Singh y Darroch, 2012). Cuando empiezan a ser sexualmente activas, las niñas adolescentes y mujeres jóvenes que nunca se han casado enfrentan muchas más dificultades a la hora de obtener métodos anticonceptivos que las mujeres casadas, en gran parte, por cómo se estigmatiza a las mujeres sexualmente activas antes del matrimonio.
Acceso y demanda entre adolescentes casadas
Sin contar a China, aproximadamente una de cada tres niñas adolescentes menores de 18 años en los países en desarrollo está casada o en una unión de hecho (UNFPA, 2012b). Dentro de este grupo, el 23 por ciento usa un método anticonceptivo moderno o tradicional, el 23 por ciento lo necesita pero no tiene acceso, y el 54 por ciento no lo necesita porque, según indican, el último parto fue planeado. Según la Organización Mundial de la Salud (2008), el 75 por ciento de los partos adolescentes están categorizados como “planeados”.
En comparación con otros grupos etarios, las adolescentes que están casadas o en una unión de hecho tienen el menor uso de métodos anticonceptivos y los mayores niveles de falta de acceso cuando los necesitan y, por lo tanto, los menores niveles de demanda satisfecha de métodos anticonceptivos. La falta de conocimiento y el temor o la experiencia con efectos secundarios son los principales motivos por los cuales no se usa o se interrumpe.
En países con una alta prevalencia de matrimonio infantil y una fuerte preferencia por los hijos varones, las niñas casadas están presionadas a renunciar a los métodos anticonceptivos hasta dar a luz a un niño varón (Filmer et al., 2008). En este análisis de 5 millones de partos en 65 países, se encontraron pruebas de que la preferencia por los hijos varones afecta la fertilidad en Asia Meridional, Europa Oriental y Asia Central.
Actitudes y conductas propias del género
Los ideales rígidos sobre las actitudes y conductas adecuadas para las niñas, los niños, las mujeres y los hombres son costumbres aprendidas y construidas socialmente que varían entre los distintos contextos locales e interactúan con otros factores socioculturales, como la clase o la casta. Estas costumbres sociales y de género se practican y refuerzan en múltiples niveles, entre personas de grupos de pares y familias, y a través de actitudes y prácticas de la comunidad (UNFPA, 2012a).
El trato diferencial con los niños y las niñas cuando crecen comienza temprano y continúa toda la vida. El resultado es que todos, niños, niñas, hombres y mujeres, asimilan mensajes sobre cómo deben comportarse o pensar y, en etapas tempranas, comienzan a establecer expectativas divergentes sobre ellos mismos y sobre otros hombres y mujeres. En general, estas expectativas se traducen en prácticas y riesgos asumidos que pueden tener desenlaces negativos en cuanto a la salud sexual y reproductiva, entre los cuales está el embarazo en adolescentes (UNFPA, 2012a). En muchos países, está validado culturalmente que los niños y los hombres tengan varias parejas o tengan sexo sin usar preservativo.
Muchas niñas y mujeres jóvenes dicen que no usan ningún método anticonceptivo, incluso cuando saben que está disponible y a pesar de que tienen derecho a él, porque su pareja se opone o tiene una opinión negativa sobre los métodos anticonceptivos (Presler-Marshall y Jones, 2012). Los riesgos de no hacer caso a la oposición de los hombres frente a los métodos anticonceptivos pueden ser muy graves para las niñas adolescentes casadas o en una unión de hecho. Si las niñas casadas usan un
método anticonceptivo en secreto, se las puede castigar con palizas, divorcio u otras formas de castigo si las descubren o si no producen hijos (Presler- Marshall y Jones, 2012). Cuando las actitudes masculinas son las dominantes o mayoritarias, las niñas pueden internalizar estas mismas actitudes y expresar también opiniones negativas frente a los métodos anticonceptivos.
Servicios adecuados para los jóvenes
Los servicios de salud sexual y reproductiva adecuados para los jóvenes son los que tienen una ubicación conveniente y un horario de atención que se adapte a las rutinas de los jóvenes, que ofrezcan un ambiente ameno y no prejuicioso, y que mantengan la confidencialidad. Si no hay, o se percibe que no hay, confidencialidad, se genera una barrera importante en el acceso a los métodos anticonceptivos para las niñas (Presler-Marshall y Jones, 2012). Sin embargo, todavía no se ha evaluado completamente la eficacia de los servicios independientes o paralelos adecuados para los jóvenes en la reducción del embarazo en adolescentes.
Servicios para niñas embarazadas
Menos de la mitad de las adolescentes embarazadas en Chad, Etiopía, Malí, Níger y Nigeria ha recibido atención prenatal de un profesional calificado (Kothari et al., 2012). En estos mismos cinco países, incluso menos niñas dieron a luz con la ayuda de una partera calificada. Mientras tanto, un análisis DHS (Reynolds, et al., 2006) concluyó que, en algunos países, incluidos Brasil, Bangladesh, India e Indonesia, las adolescentes tienen menos probabilidades que las mujeres de obtener la atención de un profesional calificado antes, durante y después del parto.
Es más probable que las madres primerizas jóvenes, frente a las madres mayores, tarden en reconocer complicaciones y buscar atención, llegar a un centro de atención médica adecuado y recibir una atención de calidad en un centro (UNFPA, 2007).
Si la adolescente no está casada, puede sufrir la carga extra del juicio negativo por parte de los profesionales sanitarios y de su comunidad y familia.
La atención prenatal y postnatal no solo es esencial para la salud de la niña y su embarazo, sino que además presenta oportunidades para ofrecer información y métodos anticonceptivos que pueden ayudar a la adolescente a prevenir o postergar un segundo embarazo.
Violencia y coacción sexual
Las consecuencias sociales y físicas de la violencia sexual entre adolescentes son terribles, con consecuencias inmediatas y duraderas en el desarrollo social, la salud y los derechos (Jejeebhoy et al., 2005; Garcia-Moreno et al., 2005). El sexo forzado y la violencia en que el agresor es la pareja de la víctima aumentan la vulnerabilidad de las niñas ante el embarazo.
La edad temprana es un factor de riesgo conocido en la probabilidad que tienen las mujeres de sufrir el tipo de violencia en que el agresor es la pareja de la víctima (Organización Mundial de la Salud, 2010; Krug et al., 2002).
La Organización Mundial de la Salud define violencia sexual como “todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o las insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comerciar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante la coacción por otra persona, independientemente de la relación de esta con la víctima” (Krug et al., 2002: 149).
La Organización Mundial de la Salud, que caracteriza la violencia sexual como una violación de derechos humanos, calcula que alrededor de 150 millones de niñas adolescentes fueron víctimas de sexo forzado u otras formas de violencia sexual en un solo año, 2002 (Andrews, 2004).
La primera experiencia sexual de muchas mujeres jóvenes es forzada (Krug et al., 2002; Garcia-Moreno et al., 2005; UNFPA y Consejo de Población, 2009).
Un análisis de encuestas DHS realizadas en 14 países concluye que la proporción de mujeres jóvenes entre 15 y 24 años cuya primera experiencia sexual, dentro o fuera del matrimonio, no fue consensual varía mucho: desde un 2 por ciento en Azerbaiyán hasta un 64 por ciento en la República Democrática del Congo (UNFPA y Consejo de Población, 2009).
Asimismo, un estudio realizado en 10 países por la Organización Mundial de la Salud informó que la proporción de mujeres que informan un primer encuentro sexual forzado varía entre un 1 por ciento en Japón y Serbia hasta un 30 por ciento, aproximadamente, en Bangladesh (Garcia-Moreno et al., 2005).
El sexo forzado también ocurre dentro del matrimonio. Por ejemplo, un análisis de encuestas DHS en 27 países concluyó que la proporción de mujeres jóvenes, entre 15 y 24 años de edad, que informó violencia sexual perpetuada por su marido varía desde un 1 por ciento en Nigeria hasta un 33 por ciento en la República Democrática del Congo (UNFPA y Consejo de Población, 2009).
De hecho, como demostró un estudio en Nyeri, Kenya, sobre mujeres jóvenes casadas y solteras entre 10 y 24 años de edad, las mujeres casadas corren un riesgo incluso mayor de ser víctimas de coacción sexual que el que corren las mujeres solteras sexualmente activas (Erulkar, 2004).
Contrario a lo que cree la gente, los perpetradores de la violencia sexual suelen ser niños y hombres los cuales las víctimas adolescentes conocen: marido, pareja, conocidos o personas en una posición de autoridad. Esto se observa en todas las regiones del mundo (Jejeebhoy y Bott, 2005; Jejeebhoy et al., 2005; Bott et al., 2012; Erulkar, 2004).
Se calcula que una de cada cinco niñas adolescentes es víctima de abuso durante el embarazo (Organización Mundial de la Salud, 2007; Parker et al., 1994). El 21 por ciento de las adolescentes son víctimas de violencia en que el agresor es la pareja de la víctima hasta tres meses antes del parto. Se ha reconocido que el abuso físico y la violencia durante el embarazo son factores de riesgo importantes en la salud precaria de las madres y sus bebés (Organización Mundial de la Salud, 2007; Newberger et al., 1992).
El sexo forzado es “el acto de forzar o intentar forzar a otra persona a tener una conducta sexual contra su voluntad mediante la violencia, amenazas, insistencia verbal, engaño, expectativas culturales o circunstancias económicas” (Heise et al., 1995). Varios estudios nacionales y subnacionales indican que entre un 15 y un 45 por ciento de las mujeres jóvenes que tuvieron sexo antes del matrimonio informaron al menos una experiencia de coacción sexual.
Una niña adolescente cuya pareja sexual es considerablemente mayor corre más riesgo de ser víctima de coacción sexual, de contraer infecciones de transmisión sexual, como el VIH, y de quedar embarazada. Cuando la pareja es considerablemente mayor, las diferencias de poder en la relación son desfavorables para la niña, con lo cual le resulta más difícil negociar el uso de métodos anticonceptivos, en particular, preservativos, para protegerse contra el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual. En cinco de 26 países cubiertos por un estudio reciente (Kothari et al., 2012), al menos el 10 por ciento de las niñas adolescentes (entre 15 y 19 años de edad) informó haber tenido sexo el año anterior con un hombre que tenía por lo menos 10 años más que ella: República Dominicana (10 por ciento), la República Democrática del Congo (11 por ciento), Armenia y Zimbabwe (15 por ciento) y Etiopía (21 por ciento).
Las niñas no casadas pueden sufrir otra forma más de coacción sexual que las hace vulnerables al embarazo: presiones para tener relaciones sexuales transaccionales. Un estudio en Zimbabwe informó que, por ejemplo, de 1.313 hombres encuestados, 126 (el 10,4 por ciento) informó haber intercambiado dinero o regalos por sexo con una niña adolescente en los seis meses anteriores (Wyrod et al., 2011). Estos “regalos” están “impregnados de las diferencias de poder y se ofrecen a niñas que tienen muy pocas posibilidades de decir que no” (Presler-Marshall y Jones, 2012).
Los órganos de derechos humanos condenan la violencia sexual contra mujeres y niñas adolescentes en todas sus formas, independientemente de que ocurra en tiempos de paz o de conflicto, sea perpetuada por actores del Estado o particulares, ocurra en el hogar, la escuela, el lugar de trabajo o en centros de atención médica, o de si la mujer queda embarazada o no. Del derecho a no sufrir violencia, maltrato ni tortura, así como los derechos a la vida, la salud y la no discriminación, se desprende el deber del gobierno de proteger a las mujeres y niñas adolescentes contra la violencia, independientemente de quién sea el perpetrador (Centro de Derechos Reproductivos, 2009).
El Programa de Acción de la CIPD reconoce que una de las piedras angulares de los programas relacionados con la población y el desarrollo es la eliminación de todas las formas de violencia contra las mujeres, que incluyen el abuso sexual y la violencia contra niñas y adolescentes (CIPD, principios 4 y 11).
ESCUELA, PARES, PAREJAS
Escuela
Cuanto más tiempo las niñas se queden en la escuela, más probable es que usen un método anticonceptivo y prevengan el embarazo, y menos probable es que se casen jóvenes (Lloyd, 2006; UNICEF, 2006; Lloyd y Young, 2009). Las niñas que no están en la escuela son más proclives a quedar embarazadas que las que se quedan en la escuela, estén casadas o no.
La Secretaría de la 65ª Asamblea Mundial de la Salud en 2012 indicó que la educación es “un factor de protección principal para el embarazo a temprana edad: cuantos más años de escolarización, menos embarazos a temprana edad”, y agregó que “las tasas de natalidad entre mujeres con menos educación son más altas que entre mujeres con educación secundaria o terciaria”.
Mientras que la correlación entre rendimiento educativo y tasas más bajas de embarazo en adolescentes está bien documentada, la dirección de causalidad y la secuencia siguen siendo objeto de debate, como se comentó en el capítulo anterior. En muchos países, el abandono escolar temprano se atribuye al embarazo en adolescentes; sin embargo, es más probable que el embarazo y el matrimonio a edad temprana sean consecuencias y no causas del abandono escolar temprano. Una vez que las niñas dejan la escuela, es probable que siga un embarazo o matrimonio en poco tiempo (Lloyd y Young, 2009).
El rendimiento educativo y la transición sexual y reproductiva tienen una relación estrecha en cuanto a que un embarazo o matrimonio a edad temprana puede destruir la escolarización de una niña. Como los niños suelen casarse después que las niñas y no corren los mismos riesgos ni tienen las mismas responsabilidades en cuanto al embarazo, no es probable que su maduración y conducta sexuales interfieran con su progreso en la escuela de la misma manera (Lloyd y Young, 2009).
Un estudio de 2012 ofrece pruebas de que las intervenciones que fomentan la asistencia a la escuela son efectivas en la reducción de la fecundidad general entre los adolescentes, un argumento a favor de expandir las oportunidades educativas para las niñas y crear incentivos para la permanencia en la escuela (McQueston et al., 2012). A fin de permitir o fomentar que las niñas asistan y se queden en la escuela, sin embargo, puede ser necesario romper las barreras económicas en el acceso a la educación, por ejemplo, no exigiendo ningún pago a las niñas de hogares más pobres. También puede ser necesario mitigar los riesgos para la salud y la seguridad de las niñas, por ejemplo, protegiendo adecuadamente a las niñas contra el abuso y la violencia sexual en la escuela y en el camino entre la escuela y sus casas, y brindando un entorno escolar que respete la diversidad cultural.
Educación sexual completa adecuada a la edad
Pocos jóvenes reciben una preparación adecuada para su vida sexual y reproductiva. Esto los hace potencialmente vulnerables a la coacción, el abuso y la explotación, el embarazo no planeado y las infecciones de transmisión sexual, como el VIH.
Muchos jóvenes se acercan a la edad adulta con información y mensajes erróneos y contradictorios sobre la sexualidad. Esto suele estar exacerbado por la vergüenza, el silencio y la desaprobación de las charlas abiertas sobre temas sexuales por parte de los adultos, incluidos padres y maestros, en el momento en que son más necesarias.
En muchos casos, los adolescentes cuentan con información errónea o incompleta sobre sexualidad, reproducción y métodos anticonceptivos (Presler-Marshall y Jones, 2012). Un estudio en Uganda, por ejemplo, concluyó que uno de cada tres adolescentes varones y una de cada dos adolescentes mujeres no sabía que los preservativos se deben usar una sola vez (Presler-Marshall y Jones, 2012; Bankole et al., 2007). Un estudio en América Central concluyó que uno de cada tres adolescentes no sabía que una niña puede quedar embarazada la primera vez que tiene relaciones sexuales (Presler- Marshall y Jones, 2012; Remez et al., 2008). Y un estudio en una zona de Etiopía concluyó que, aunque casi todos los adolescentes sabían que, si tienen sexo sin protección, pueden contraer el VIH, menos de la mitad sabía que no usar protección también puede causar un embarazo (Presler-Marshall y Jones, 2012; Beta Development Consulting, 2012).
Para que la educación sexual sea completa, debe tener un enfoque adecuado a la edad y a la cultura, y enseñar sobre la sexualidad y las relaciones ofreciendo información científicamente precisa, realista y sin prejuicios. La educación sexual ofrece oportunidades de explorar los propios valores y actitudes y de desarrollar habilidades comunicativas y para tomar decisiones y reducir los riesgos.
El Programa de Acción de la CIPD reconoció que brindar información a los adolescentes es el primer paso para reducir los embarazos en adolescentes y los abortos en condiciones de riesgo, y para facultar a los adolescentes a fin de que tomen decisiones conscientes basadas en información (párrafos 7.44 y 11.9). Los órganos encargados de vigilar la aplicación de los tratados de derechos humanos han pedido a los gobiernos que cumplieran con su obligación de brindar acceso a información y educación sexual.
Como llega a los adolescentes en la primera etapa de la pubertad, el ambiente de la escuela puede ofrecer a los jóvenes la información y las habilidades que necesitan para tomar decisiones responsables sobre su vida sexual futura (Kirby, 2011).
Con programas de educación sexual completa basados en la escuela, los educadores tienen la oportunidad de fomentar que los adolescentes posterguen la actividad sexual y tengan una conducta responsable cuando finalmente consumen un acto sexual consensual, particularmente, usando preservativo y otros métodos anticonceptivos modernos (Kirby, 2011).
Es más probable que la educación sexual tenga un efecto positivo cuando es completa y la transmiten educadores capacitados que conocen la sexualidad humana, tienen una formación con respecto al comportamiento y se sienten cómodos en la interacción con adolescentes y jóvenes en temas sensibles. El plan de estudios debe centrarse en metas de salud reproductiva claras, como prevenir el embarazo no planeado, y en conductas de riesgo y conductas de protección específicas para lograr esas metas de salud (Kirby, 2011).
Los programas basados en el plan de estudios son más efectivos si, además, desarrollan habilidades prácticas, tratan los factores del contexto y se enfocan en los sentimientos y las experiencias que surgen en la maduración sexual y reproductiva.
Para ser efectiva en la prevención del embarazo y las infecciones de transmisión sexual, la educación sexual debe estar relacionada con los servicios de salud reproductiva, incluidos los servicios de métodos anticonceptivos (Chandra-Mouli et al., 2013).
Los padres y educadores a veces temen que la educación sexual fomente que los adolescentes tengan sexo. Pero las investigaciones demuestran que la educación sexual no apresura la iniciación de la actividad sexual ni la aumenta (UNESCO, 2009). Una revisión de 36 programas de educación sexual en Estados Unidos concluyó que, por ejemplo, cuando se ofrece información sobre abstinencia y métodos anticonceptivos, los adolescentes no se vuelven más activos sexualmente ni tienen un debut sexual más temprano (Advocates for Youth, 2012).
Un estudio que cubre cuatro países africanos demuestra que los adolescentes, en general, reciben bien a la educación sexual en la escuela. La mayoría de las niñas y los niños encuestados también dijeron que la educación sexual en la escuela no los alentó a tener sexo (Bankole y Malarcher, 2010).
Para que las niñas y los niños se beneficien con un programa de estudios de educación sexual en la escuela, por supuesto, deben estar en la escuela. En algunos países, dos tercios de las niñas entre 12 y 14 años no van a la escuela. Eso significa que la educación sexual basada en la escuela no llega a la mayoría de las niñas en esa cohorte (Biddlecom, et al., 2007) y destaca la necesidad de llegar a las que no están en la escuela.
En países con una gran cantidad de jóvenes que no van a la escuela secundaria, los programas de educación sexual y los que apuntan a reducir la incidencia de infecciones de transmisión sexual también se pueden implementar en clínicas, con programas de radio y en ambientes de la comunidad que atraigan a los jóvenes.
Pero la simple disponibilidad de una educación sexual completa no garantiza su efecto. También son importantes la calidad, el tono, el contenido y la forma en que se imparte. Los maestros que no se sienten cómodos con el tema o que son prejuiciosos con respecto a la sexualidad adolescente pueden impartir información errónea, confusa o incompleta. Si la educación sexual completa se ofrece a niños y niñas en una misma aula, es posible que, en algunos entornos, haya una baja asistencia de niñas (Pattman y Chege, 2003; Presler-Marshall y Jones, 2012).
El Comité de los Derechos del Niño también indicó que, “de conformidad con su obligación de garantizar el derecho a la vida, la supervivencia y el desarrollo del niño (artículo 6), los Estados Partes [de la Convención sobre los Derechos del Niño] deben asegurar que los niños tengan la capacidad de adquirir los conocimientos y las habilidades necesarias para protegerse y proteger a los otros cuando comienzan a expresar su sexualidad” (Comité de los Derechos del Niño, 2003a).
Los órganos internacionales de derechos humanos han mencionado que los derechos a la salud, a la vida, a la no discriminación, a la información y a la educación requieren que los Estados eliminen las barreras de acceso a la información sobre salud sexual y reproductiva para los adolescentes y brinden una educación sexual adecuada y completa, dentro y fuera de la escuela. Los órganos encargados de vigilar la aplicación de los tratados también han recomendado que la educación sobre salud sexual y reproductiva sea un componente obligatorio sólido en el plan de estudios oficial de las escuelas primarias y secundarias, incluidas las escuelas de formación profesional (Centro de Derechos Reproductivos, 2008a; véase también CIPD, párrafo 11.9).
Pares
El grupo de pares pueden influir en la opinión de las adolescentes sobre quedar embarazadas y sobre su actitud con respecto a prevenir el embarazo, abandonar la escuela o permanecer en la escuela hasta graduarse. Por lo tanto, la presión del grupo puede desalentar el debut sexual y el matrimonio a edad temprana o bien puede reforzar la probabilidad de una actividad sexual precoz y sin protección (Chandra-Mouli et al., 2013).
Parejas
Otra influencia es la pareja sexual o cónyuge de la niña, y la influencia que puede ejercer tiene que ver con la edad de la pareja y su opinión sobre el matrimonio, el sexo, los papeles asignados a cada género, los métodos anticonceptivos, el embarazo y el parto.
Las investigaciones sobre la actividad sexual precoz de los adolescentes varones demuestran que las percepciones poco sanas sobre el sexo, que incluyen considerar a la mujer un objeto sexual, concebir el sexo orientado al resultado y usar la presión o la fuerza para obtener sexo, comienzan en la adolescencia y pueden continuar hasta la edad adulta. Las percepciones de la masculinidad entre los hombres jóvenes y los niños adolescentes impulsan la conducta masculina de asumir riesgos, que incluye las prácticas sexuales no seguras.
Hombres y niños: compañeros en el proceso
Reforzar las oportunidades para que los niños y hombres jóvenes participen en medidas que respalden la igualdad de género puede afectar no solo a las mujeres y niñas, sino también su propia vida(UNFPA 2013b).
Se cría a los niños y hombres para que crean que disfrutar de las relaciones sexuales es su privilegio, y se les enseña que tomen la iniciativa en la relaciones sexuales, lo que crea una presión (e inseguridad) considerable. Las opiniones tradicionales sobre lo que significa ser hombre pueden fomentar que el hombre busque relaciones sexuales con múltiples personas y asuma riesgos sexuales (UNFPA, 2012).
Aunque las mujeres sufren los efectos negativos de las costumbres de género más sistemáticamente en su vida, las sociedades también socializan a sus hombres, adolescentes varones y niños de maneras que generan consecuencias negativas en la salud sexual y reproductiva. En muchas sociedades, se fomenta que los hombres afirmen su virilidad asumiendo riesgos, reafirmando su valentía, tolerando el dolor, siendo un sostén independiente y teniendo múltiples parejas sexuales. A los niños y hombres se les inculcan los roles y las responsabilidades de sostén y jefe de familia. Cumplir con estos comportamientos y roles son las formas predominantes de afirmar la virilidad.
Las costumbres de género, por lo general, establecen y refuerzan la subordinación de la mujer al hombre y generan consecuencias negativas para la salud sexual y reproductiva tanto de los hombres como de las mujeres. Se suele impedir a las mujeres que aprendan sobre sus derechos y obtengan los recursos que necesitarían para planificar su vida y su familia, mantener su progreso en la escuela y apoyar su participación en la economía formal (Greene y Levack, 2010). A los hombres no se les suele ofrecer muchas fuentes de información y servicios de salud sexual y reproductiva, de modo que se pueden formar en la opinión de que la planificación de familias no está dentro de su esfera, sino que es responsabilidad de la mujer.
En el contexto de la salud sexual y reproductiva y los derechos reproductivos, se reconoce cada vez más en la comunidad internacional que abordar las desigualdades de género en la salud, promover la salud sexual y reproductiva y los derechos reproductivos, y prevenir el VIH y la violencia de género en todos los niveles de la sociedad no es posible si no se toman medidas para involucrar directamente a los hombres y a los niños como compañeros en estos procesos (Federación Internacional de Planificación Familiar, 2010).
FACTORES DETERMINANTES A NIVEL DE LA FAMILIA
A menos que la niña viva en un hogar encabezado por un niño o que no tenga hogar, su familia o tutor influirá en ella. Los factores determinantes a nivel de la familia incluyen la estabilidad y la cohesión de la familia, el grado de conflicto o violencia en el hogar, el nivel de pobreza o riqueza del hogar, la presencia de modelos de papeles asignados a cada uno, y la historia reproductiva de los padres, especialmente, si la madre y el padre se casaron cuando eran niños o si la madre quedó embarazada cuando era adolescente. Otros factores determinantes a nivel de la familia incluyen el nivel de educación de los adultos y sus expectativas con respecto a sus hijos, el nivel de comunicación dentro del hogar, la intensidad de los valores culturales y religiosos, y la opinión que tienen los que toman las decisiones en la familia con respecto a los papeles asignados a cada género y el matrimonio infantil.
Matrimonio infantil
La prevalencia de matrimonio infantil depende, en parte, de las políticas y leyes nacionales y de que se hagan cumplir, de las costumbres a nivel de la comunidad y del nivel de pobreza del país, pero es a nivel de la familia donde se toma la decisión de forzar a una niña al matrimonio o a una unión de hecho.
Por definición, el matrimonio infantil ocurre cuando al menos uno en la pareja tiene menos de 18 años. Cada día, se casan 39.000 niñas. Cuando una niña se casa, se suele esperar que tenga un hijo. Alrededor del 90 por ciento de los embarazos en adolescentes en países en desarrollo ocurren dentro del matrimonio.
Alrededor del 16 por ciento de las niñas en los países en desarrollo (sin contar a China) se casan antes de los 18 años, comparado con el 3 por ciento de los niños. Una de cada nueve niñas se casa antes de los 15 años. Las tasas de natalidad adolescente son más altas donde es más prevalente el matrimonio infantil, e independientemente de la riqueza general del país, las niñas en el quintil de ingresos más bajos son más proclives a tener un bebé cuando son adolescentes que sus pares de ingresos más altos.
El matrimonio infantil persiste por distintos motivos, que incluyen las tradiciones locales o la creencia de los padres de que puede asegurar el futuro de su hija. Pero lo más frecuente es que el matrimonio ocurra como consecuencia de la falta de opciones. Las niñas que no van a la escuela o la abandonan son particularmente vulnerables: cuanto más expuesta esté la niña a la educación formal y mejor sea la posición de la familia, más probable será que se posponga el matrimonio. Es simple: cuando las niñas tienen opciones en la vida, se casan más tarde (UNFPA, 2012).
Las niñas casadas suelen estar presionadas para quedar embarazadas inmediatamente después o al poco tiempo de casarse, aunque sigan siendo niñas y poco sepan del sexo o la reproducción. Un embarazo a una edad muy temprana antes de que el cuerpo de la niña haya madurado completamente es un riesgo tanto para la madre como para el bebé.
En 146 países, las leyes del Estado o las normas consuetudinarias permiten a las niñas menores de 18 años casarse con el consentimiento de los padres u otra autoridad; en 52 países, las niñas de menos de 15 años se pueden casar con el consentimiento de los padres. En contraste, 18 es la edad mínima para contraer matrimonio sin consentimiento para los hombres en 180 países. La desigualdad de género en la edad mínima para contraer matrimonio refuerza las costumbres sociales que aceptan que las niñas se casen antes que los niños.
Los hombres ejercen un poder desproporcionado en casi todos los aspectos de la vida, lo que restringe el ejercicio de los derechos de las mujeres y las niñas y les niega un papel igualitario en el hogar y en la comunidad. Las costumbres de desigualdad de género tienden a valorar más a los niños y hombres que a las niñas y mujeres. Cuando las niñas, desde que nacen, no son valoradas de la misma manera que los niños, la familia y la comunidad pueden subestimar los beneficios de educar e invertir en el desarrollo de sus hijas.
Además, el valor percibido de las niñas puede cambiar cuando llegan a la pubertad. El matrimonio infantil suele considerarse una protección contra el sexo antes del matrimonio, y el deber de proteger a la niña contra el acoso y la violencia sexual se transfiere del padre al marido. Los requisitos habituales, como dote o precio de la novia, también influyen en las consideraciones de las familias, especialmente, en las comunidades donde las familias pueden pagar un dote más bajo por una novia más joven.
Es posible que las familias, en particular, las pobres, quieran asegurar el futuro de la hija cuando hay pocas oportunidades para que las niñas sean productivas económicamente. Algunas familias quieren forjar o fortalecer alianzas, saldar deudas o resolver disputas. Quizás algunos lo hacen para asegurarse de que sus hijos tengan suficientes hijos que los mantengan cuando sean ancianos. Hay quienes quieren liberarse de la carga de tener una niña. En casos extremos, algunos padres quieren obtener dinero vendiendo a la niña.
Las familias también pueden considerar que el matrimonio infantil es sustituto de la educación, porque temen que, con educación, las niñas se vuelvan menos aptas para las responsabilidades de esposa y madre. Es posible que compartan las costumbres sociales y los patrones de matrimonio de los vecinos y la comunidad o los patrones históricos dentro de la familia. O pueden temer que la niña traiga deshonra a la familia si tiene un hijo fuera del matrimonio o elige a un marido inadecuado.
Sin embargo, las relaciones sexuales no siempre ocurren inmediatamente después de consumar el matrimonio infantil. En algunas culturas, una niña se puede casar muy joven pero no vivir con su marido durante un tiempo. Por ejemplo, en Nepal y Etiopía, es común postergar la consumación del matrimonio de novias jóvenes, especialmente, en zonas rurales.
Mientras que, a los ojos de la ley o por costumbre, se las considera adultas (cuando los niños se casan, en general, se emancipan de acuerdo con las leyes nacionales y pierden las protecciones que tenían como niños), las niñas casadas necesitan atención y apoyo especiales debido a su vulnerabilidad excepcional (Comité de los Derechos del Niño, 2003). En comparación con las mujeres mayores, las niñas casadas suelen ser más vulnerables a la violencia doméstica, las enfermedades de transmisión sexual y el embarazo no planeado debido a los desequilibrios de poder, incluidos los que son el resultado de las diferencias de edad (Instituto Guttmacher y Federación Internacional de Planificación Familiar, 2013)
Las normas internacionales de derechos humanos condenan el matrimonio infantil. La Declaración Universal de Derechos Humanos, el instrumento fundacional de derechos humanos, declara que “solo mediante libre y pleno consentimiento de los futuros esposos podrá contraerse el matrimonio”. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer han condenado reiteradamente la práctica del matrimonio infantil. El Comité de Derechos Humanos se ha unido con otros órganos creados en virtud de un tratado en la recomendación de una reforma legal para eliminar el matrimonio infantil (Centro de Derechos Reproductivos, 2008), y Convención sobre los Derechos del Niño y su comité correspondiente exige a los Estados Partes que “tomen medidas para abolir las prácticas tradicionales perjudiciales para la salud de los niños”.
Padres
Los padres tienen un papel central, directo e indirecto, para determinar el futuro de sus hijas adolescentes. Como modelos de papeles asignados, los padres tienen el poder de reforzar y perpetuar la desigualdad de género o bien inculcar la idea de que los niños y las niñas deben gozar de los mismos derechos y oportunidades en la vida. Pueden impartir información sobre sexualidad y prevención del embarazo o bien pueden retener esa información vital. Pueden valorar la educación de sus hijas e hijos o bien pueden inculcar a las niñas la creencia de que su único destino es el matrimonio y la maternidad. Pueden ayudar a las niñas a desarrollar sus habilidades prácticas y fomentar que sean autónomas o bien pueden sucumbir ante las presiones económicas y de la comunidad y forzarlas al matrimonio y a una vida de dependencia.
FACTORES DETERMINANTES A NIVEL INDIVIDUAL
La adolescencia es una transición de desarrollo crítica entre la niñez y la edad adulta temprana, un período en el que se establecen las trayectorias individuales, de comportamiento y de salud, y un período en el que también se pueden prevenir o mejorar los patrones problemáticos o perjudiciales y se pueden mejorar los patrones positivos. Un momento crucial en la adolescencia es la pubertad. En promedio, las niñas ingresan en la pubertad de 18 a 24 meses antes que los niños, cuyo desarrollo físico es más lento y puede continuar hasta los últimos años de la adolescencia. En el caso de las niñas, muchos de los cambios de desarrollo relacionados con las capacidades reproductivas adultas se suelen completar antes de que maduren completamente las capacidades intelectuales y de toma de decisiones. La pubertad es una época en la que se refuerzan las expectativas y los roles específicos de cada género.
En gran parte de Europa y América del Norte, la pubertad femenina se suele completar entre los 12 y los 13 años, y en todo el mundo, la edad de la pubertad está disminuyendo, especialmente, en los países de ingresos medios y altos. Es común que las niñas en algunos países desarrollados hoy entren en la pubertad ya a los ocho o nueve años. Los factores relacionados con la edad de la pubertad incluyen la nutrición y el saneamiento. A medida que mejoran las condiciones de salud de la población, disminuye la edad de la menarquia. Los niños, en general, transitan la pubertad entre los 14 y los 17 años.
Los datos de los países escandinavos, por ejemplo, muestran que la edad promedio de la menarquia ha disminuido de los 15 a 17 años a mediados del siglo XIX a los 12 a 13 años hoy en día. Los datos de Gambia, India, Kuwait, Malasia, México y Arabia Saudita también muestran una disminución en la edad de la menarquia. La edad media de la menarquia en Bangladesh es de 15,8 y la de Senegal es de 16,1, mientras que en otros países en desarrollo, comienza uno o dos años antes (Thomas et al., 2001).
Socialización y expectativas
Las investigaciones indican que algunas niñas adolescentes desean quedar embarazadas. Un estudio demostró que el 67 por ciento de las adolescentes casadas en África Subsahariana quieren quedar embarazadas o quedan embarazadas voluntariamente (Instituto Guttmacher, 2010). En lugares donde la cultura suele idealizar la maternidad, una adolescente puede creer que el embarazo es una forma de tener una mejor posición o convertirse en adulta. Las niñas también pueden percibirlo como un medio para escapar de una familia abusiva (Presler- Marshall y Jones, 2012). Para reducir el número de embarazos en adolescentes, la clave está en ayudar a las niñas a verse como más que una madre potencial y ayudar a que las comunidades hagan lo mismo (Presler-Marshall y Jones, 2012).
Como indica Singh (1998), “Desde la perspectiva de la propia adolescente, y de su familia, el significado y las consecuencias de la maternidad durante la adolescencia varían mucho. Estas consecuencias pueden ser positivas (completar una evolución esperada, de niñez a condición de adulto conferida por el matrimonio y la maternidad, y la alegría y la gratificación de tener un bebé) o negativas (asumir la carga de tener y criar un hijo antes de que la madre esté emocional o físicamente preparada)”.
La mayoría de las investigaciones sobre las motivaciones del embarazo, sin embargo, se han enfocado en adolescentes en países desarrollados, en general, de hogares de ingresos bajos o que pertenecen a una minoría desfavorecida. Estas investigaciones indican que algunas niñas quieren un bebé para amar (y para que la ame). Algunas creen que un bebé fortalecerá el lazo con su pareja. Si sus pares tienen hijos, quizás ellas quieren tener hijos también. Hay quienes necesitan demostrar que son suficientemente responsables y maduras para ser madres. Si sienten que no tienen otras opciones, quizás sientan que no tienen nada que perder y, posiblemente, sí tienen algo para ganar (un bebé, una relación, posición social).
Un estudio cualitativo en Taung, Sudáfrica (Kanku y Mash, 2010) utilizó los resultados de grupos de reflexión de niñas adolescentes embarazadas, mujeres jóvenes que habían tenido un embarazo adolescente y niños adolescentes. Concluyó que “La mayoría de los adolescentes perciben el embarazo como un suceso negativo con consecuencias como el desempleo, la pérdida de un novio, recriminaciones de amigos y familiares, sentimientos de culpa, dificultades en la escuela, complicaciones durante el embarazo o parto, riesgo de VIH, esterilidad secundaria cuando se realiza un aborto y falta de preparación para la maternidad. Varios adolescentes, sin embargo, percibieron algunos beneficios y consideraron que podía ser un suceso positivo, según las circunstancias.” El estudio concluyó que “Se necesitan enfoques polifacéticos y transectoriales, y es probable que las estrategias para reducir el embarazo en adolescentes también influyan en la prevención del VIH y otras enfermedades de transmisión sexual”.
Capacidades en desarrollo en adolescentes
El Comité de los Derechos del Niño, en su 33ª sesión en 2003, definió a la adolescencia como “un período caracterizado por cambios físicos, cognitivos y sociales rápidos, que incluyen la maduración sexual y reproductiva, el desarrollo gradual de la capacidad de asumir una conducta adulta y los papeles relacionados con las nuevas responsabilidades que requieren nuevos conocimientos y habilidades” (Comité de los Derechos del Niño, 2003).
Con la adolescencia, indicó el Comité, vienen “nuevos desafíos para la salud y el desarrollo debido a su vulnerabilidad relativa y la presión de la sociedad, incluidos los grupos de pares, que los empujan a adoptar comportamientos riesgosos para la salud. Entre estos desafíos, está forjar una identidad personal y lidiar con la propia sexualidad. El período de transición dinámica hacia la edad adulta también suele ser un período de cambios positivos, impulsados por la gran capacidad que tienen los adolescentes de aprender rápido, vivir situaciones nuevas y diversas, desarrollar y utilizar el pensamiento crítico, familiarizarse con la libertad, ser creativos y socializar.”
La Convención sobre los Derechos del Niño reconoce que los menores tienen “capacidades en desarrollo”, es decir, están adquiriendo la madurez y la comprensión suficientes para tomar decisiones basadas en información sobre temas importantes, como los servicios de salud sexual y reproductiva.
También reconoce que algunos menores son más maduros que otros (artículo 5, Comité de los Derechos del Niño, 2003; Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer [CEDAW], 1999; Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad [CRPD], artículo 7) y pide a los Estados que aseguren que los servicios adecuados estén a disposición de los adolescentes independientemente de la autorización del padre o tutor (Comité de los Derechos del Niño, 2003; CEDAW, 1999).
Hace nueve años, el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, que sigue siendo la base del trabajo del UNFPA, también reconoció las capacidades en desarrollo de los adolescentes y pidió a los gobiernos y las familias que pusieran a su disposición información y servicios, teniendo en cuenta los derechos y las responsabilidades de los padres (párrafo 7.45). Los 179 Gobiernos que respaldaron el Programa de Acción también acordaron que la “respuesta de las sociedades a las necesidades de salud reproductiva de los adolescentes se debe basar en información que los ayude a llegar al nivel de madurez requerido para tomar decisiones responsables.
En particular, la información y los servicios deben estar a disposición de los adolescentes para ayudarlos a comprender su sexualidad y protegerlos contra los embarazos no deseados. Esto se debe combinar con la educación de los hombres jóvenes para que respeten la libre determinación de las mujeres y compartan la responsabilidad con la mujer en cuestiones de sexualidad y reproducción” (Programa de Acción, párrafo 7.41).
OTROS FACTORES DETERMINANTES A NIVEL INDIVIDUAL
Los factores de riesgo de embarazo a temprana edad que corren las mujeres no comienzan en el principio de la pubertad, sino que muchos tienen su origen en la primera infancia o incluso generaciones antes de su propio nacimiento. En países de ingresos altos, por ejemplo, es mucho más probable
que las niñas que quedan embarazadas a una edad temprana, frente a sus pares no embarazadas, tengan una madre que tuvo un embarazo a temprana edad. Otra influencia es la nutrición materna, que afecta el peso al nacer y puede tener consecuencias para toda la vida. En 1995, el médico e investigador David Barker propuso la hipótesis de que los recién nacidos con bajo peso al nacer (con frecuencia, los bebés nacidos de niñas adolescentes pobres) llegaron a la edad adulta con un riesgo mucho mayor que el promedio de ser portadores de enfermedades no transmisibles (Barker, 1995).
Las vulnerabilidades especiales de las niñas entre 10 y 14 años de edad
Los adolescentes muy jóvenes, entre 10 y 14 años, sufren enormes cambios físicos, emocionales, sociales e intelectuales. Durante este período, muchos adolescentes muy jóvenes atraviesan la pubertad, tienen su primera experiencia sexual y, en el caso de las niñas, pueden contraer matrimonio.
Con el comienzo de la pubertad, vienen cambios físicos y también vulnerabilidades para los niños y, especialmente, para las niñas. La pubertad en las niñas comienza, en promedio, dos años antes que en los niños. Esto, combinado con costumbres de género muy restrictivas y bienes limitados, suele dejar a las niñas con un solo bien principal confiable: su cuerpo. Este bien puede ser explotado en relaciones sexuales no consensuales y sin protección con menores; y también puede someter a las niñas al matrimonio, en contra de sus derechos y su voluntad, con la expectativa de que tengan hijos lo antes posible.
En la mayoría de los niños, la primera etapa de la adolescencia está marcada por una buena salud y un contexto de familia estable, pero también puede ser un período de vulnerabilidad por las transiciones intensas y rápidas hacia nuevos papeles y responsabilidades como cuidadores, trabajadores, cónyuges y padres. En muchos países, el impacto del VIH, la pobreza y los conflictos políticos sociales sobre las familias y comunidades han carcomido las redes de seguridad tradicionales y han aumentado la vulnerabilidad de los adolescentes jóvenes (UNFPA y Consejo de Población, s. f.).
Cuando los niños de esta edad no viven con sus padres ni asisten a la escuela, hay muchas probabilidades de que no reciban apoyo de la familia ni de los pares para enfrentar correctamente los problemas que surgen y no tengan las oportunidades adecuadas para desarrollarse como miembros productivos de la sociedad. En algunos entornos, las adolescentes mujeres son trabajadoras domésticas, que migran de comunidades rurales en busca de trabajo y educación o escapan a un matrimonio forzado. Otras pueden ser niñas casadas y vivir con su cónyuge y, posiblemente, con su familia. Estas jóvenes están entre quienes tienen menos probabilidades de buscar y recibir servicios sociales y, por lo tanto, necesitan un conjunto proactivo de prescripciones para minimizar su vulnerabilidad a la explotación.
Los datos de DHS en 26 países subsaharianos muestran que hasta el 41 por ciento de las niñas entre 10 y 14 años no viven con ninguno de los padres (aunque algunas pueden vivir con otros familiares). Una proporción un poco menor de niñas en ese grupo etario no vivía con ninguno de los padres en América Latina y el Caribe. Las proporciones más bajas estaban en Asia (Organización Mundial de la Salud, 2011b).
Los jóvenes que no viven con los padres también corren un mayor riesgo de participar en trabajo ilegal y no seguro. Se calcula que el 30 por ciento de las niñas entre 10 y 14 años trabajaban en África Subsahariana, frente al 26 por ciento y el 27 por ciento en Asia y el Pacífico, respectivamente, y el 17 y el 5 por ciento en América Latina y el Caribe, respectivamente (Organización Mundial de la Salud, 2011b).
Además, la educación sexual más completa se imparte a través del plan de estudios de la escuela. Sin embargo, no todos los adolescentes asisten a la escuela y no todos permanecen en la escuela hasta que se inician en el sexo. Las niñas casadas entre 10 y 14 años que no están en la escuela prácticamente no tienen acceso a la educación sexual, lo que aumenta aún más su vulnerabilidad al embarazo.
CONCLUSIÓN
Los factores determinantes del embarazo en adolescentes son complejos, provienen de muchas direcciones, tienen muchas dimensiones y varían considerablemente entre regiones, países, grupos etarios y de ingresos, familias y comunidades.
Las presiones provenientes de todos los niveles conspiran contra las niñas y causan embarazos, planeados o no. Hay leyes nacionales que impiden a las niñas acceder a los métodos anticonceptivos. A veces, las costumbres y actitudes de la comunidad obstaculizan su acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva o condonan la violencia contra ellas si logran acceder a esos servicios. Algunas familias fuerzan a las niñas a contraer matrimonio, un matrimonio en el que no tendrán el poder de negarse a tener hijos. Hay escuelas que no ofrecen educación sexual, de modo que las niñas deben basarse en la información (con frecuencia, inadecuada) que les dan los padres sobre sexualidad, embarazo y métodos anticonceptivos. En algunos casos, la pareja se niega a usar preservativo o le prohíbe que use otro método anticonceptivo. Y a veces, la familia o su marido mayor consideran, erróneamente, que la menarquia es signo de que la niña está preparada para tener hijos. Sin importar cuánto desee reclamar su niñez, ir a la escuela y desarrollar todo su potencial, las fuerzas que conspiran contra la niña pueden ser arrolladoras.
Los embarazos en adolescentes no ocurren en el vacío, sino que son la consecuencia de un conjunto de factores que interactúan, como la pobreza generalizada, la aceptación del matrimonio infantil por parte de la comunidad y la familia, y los esfuerzos inadecuados para mantener a las niñas en la escuela.
Ciento setenta y nueve gobiernos acordaron en 1994 en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD) que era necesario “promover los derechos de las adolescentes a la educación, información y atención de salud reproductiva, y a reducir considerablemente el número de embarazos en adolescentes”. (CIPD Programa de Acción, párrafo 7.46).
Pero muchas de las acciones, antes y después de 1994, para lograr los objetivos de reducir el número de embarazos en adolescentes se han centrado estrictamente en las niñas como problema y se han orientado a cambiar su conducta como solución.
Acciones así no suelen lograr que se reduzca el número de embarazos en adolescentes porque no tienen en cuenta los factores económicos, sociales y legales y otras circunstancias, estructuras, sistemas, costumbres y violaciones de derechos que son la causa subyacente del embarazo en adolescentes en todo el mundo. Otro defecto de estos enfoques es que no tienen en cuenta el rol de los hombres y los niños en la perpetuación o prevención del embarazo en adolescentes.
Existe un enfoque “ecológico” del embarazo en adolescentes, que tiene en cuenta toda la gama de factores complejos que influyen en el embarazo en adolescentes y la interacción entre estos factores. Puede ayudar a los gobiernos, a los legisladores y a las partes interesadas a comprender los desafíos y elaborar intervenciones más efectivas no solo para reducir el número de embarazos, sino también para romper las barreras que impiden la ampliación de los medios de acción de las niñas, a fin de que el embarazo deje de ser un resultado probable.
Un modelo ecológico así dirige la iluminación hacia la constelación de fuerzas que conspiran contra las niñas adolescentes y aumentan la probabilidad de que queden embarazadas (Blum y Johns Hopkins, 2013). Aunque estas fuerzas son numerosas y tienen distintos niveles, todas, de una u otra manera, se relacionan con la capacidad que tiene una niña de gozar o ejercer sus derechos y la falta de facultades que le permiten forjar su propio futuro.
La mayoría de los factores determinantes en este modelo operan en más de un nivel. Por ejemplo, las políticas a nivel nacional pueden restringir el acceso de las adolescentes a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluida la planificación de la familia, mientras que la comunidad o la familia pueden oponerse a que las niñas accedan a una educación sexual completa u otra información sobre cómo prevenir el embarazo.
Este modelo muestra que los embarazos en adolescentes no ocurren en un espacio vacío, sino que son la consecuencia de un conjunto de factores que interactúan, como la pobreza generalizada, la aceptación del matrimonio infantil por parte de la comunidad y la familia, y los esfuerzos inadecuados para mantener a las niñas en la escuela.
En las pautas técnicas sobre la aplicación de enfoques basados en derechos para reducir la mortalidad materna en 2012, la Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos pidió a los Estados que se ocuparan de los diversos factores determinantes multidimensionales del embarazo en adolescentes eliminando las “causas inmediatas y subyacentes” (Consejo de Derechos Humanos, 2012). Este modelo ecológico también incluye las costumbres de género que refuerzan el embarazo a edad temprana, el matrimonio infantil, la violencia sexual y otras causas subyacentes también citadas por la Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos.
FACTORES DETERMINANTES A NIVEL NACIONAL
Las leyes y políticas nacionales, el nivel de compromiso del gobierno para cumplir las obligaciones que se reflejan en los tratados e instrumentos sobre derechos humanos, el grado de pobreza o privaciones y la estabilidad política pueden influir en que la niña quede embarazada. Estos factores determinantes sobrepasan el control de la adolescente, y de cualquier persona, pero tienen un efecto enorme en las facultades que tiene la niña para forjar su futuro y desarrollar su potencial.
Por ejemplo, si se hacen cumplir las leyes nacionales que prohíben el matrimonio infantil, se puede eliminar una de las principales vulnerabilidades que tienen las niñas frente al embarazo. A nivel nacional, el acceso de las adolescentes a los métodos anticonceptivos puede estar obstaculizado por las leyes que prohíben a las personas menores de 18 años acceder a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluida la planificación de la familia, sin el consentimiento de los padres o del cónyuge, de modo que se impide a las niñas sexualmente activas y a su pareja obtener y usar métodos anticonceptivos. Muchos países también prohíben los anticonceptivos de emergencia o prohíben a las adolescentes acceder a ellos.
En algunos países, existe una desconexión entre edad de consentimiento sexual y la edad mínima para acceder a los servicios de salud sexual y reproductiva, que incluyen métodos anticonceptivos e información. En consecuencia, las adolescentes pueden estar limitadas por el requisito de consentimiento de los padres para acceder a los servicios o es posible que dependan de que el profesional sanitario considere que son capaces o que reúnen los requisitos para acceder a los servicios. Los servicios de atención médica pueden resistirse a conceder el acceso porque temen represalias por parte de los padres o tutores que no quieren que sus hijos obtengan métodos anticonceptivos u otros servicios de salud sexual y reproductiva.
El principal factor determinante a nivel nacional del embarazo en adolescentes es una subinversión general en el desarrollo del capital humano de las niñas, especialmente, en educación y salud, incluida la salud sexual y reproductiva. Por cada dólar que se gasta en desarrollo internacional, menos de dos centavos están dirigidos específicamente a las niñas adolescentes (Federación Internacional de Planificación Familiar, s. f.).
Los embarazos en adolescentes tienden a ocurrir con más frecuencia en poblaciones aborígenes o minorías étnicas por varios motivos, que incluyen la discriminación y la exclusión, la falta de acceso a servicios de salud sexual y reproductiva, la pobreza o la práctica del matrimonio infantil. En Serbia, por ejemplo, la tasa de natalidad adolescente en la minoría romaní es de 158, más de seis veces el promedio nacional de 23,9 y más alta que la tasa en muchos de los países menos desarrollados (Oficina de Estadísticas de la República de Serbia y UNICEF, 2011). En Bulgaria, más del 50 por ciento de las niñas adolescentes romaníes dan a luz antes de los 18 años y, en Albania, la edad promedio de madres romaníes cuando paren el primer hijo es de 16,9 años (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo [PNUD], 2011; UNFPA, 2012c). Las tasas altas de natalidad adolescente en las poblaciones romaníes están relacionadas con el acceso limitado a los servicios de salud sexual y reproductiva (incluida la planificación de la familia), el matrimonio infantil, la exclusión social y económica de la sociedad mayoritaria, y las presiones dentro de su comunidad (Colombini et al., 2011).
La pobreza y el estancamiento económico son otras fuerzas a nivel nacional que pueden negar oportunidades en la vida a las adolescentes. Con pocas posibilidades de trabajo, subsistencia, autosuficiencia, un nivel de vida decente y todo lo que esto conlleva, la niña es más vulnerable frente al casamiento y embarazo a edad temprana porque ella o su familia pueden creer que es su única opción o destino. Además, es menos probable que las adolescentes pobres terminen la escuela y, en consecuencia, suelen tener menos acceso a la educación sexual completa o la información sobre salud sexual y reproductiva y sobre cómo prevenir un embarazo (Organización Mundial de la Salud, 2011).
En muchos entornos de emergencia, conflicto y crisis, las niñas adolescentes suelen separarse de la familia y quedar desconectadas de las estructuras sociales de protección. Entonces, corren más riesgo de violación, explotación sexual y abuso, lo que aumenta aún más su vulnerabilidad frente al embarazo (Save the Children y UNFPA, 2009). Para mantenerse o mantener a su familia en entornos de crisis (y en condiciones de pobreza extrema), las niñas adolescentes pueden sentirse obligadas a dedicarse al trabajo sexual, lo que exacerba su vulnerabilidad frente a la violencia, las infecciones de transmisión sexual y el embarazo.
Mientras tanto, a causa de la interrupción de los servicios, los daños en la infraestructura y la falta de seguridad, o porque los trabajadores de la salud están agobiados por la explosión de la demanda de servicios, el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluida la planificación de la familia, puede estar limitado. De manera similar, las escuelas, que suelen ser el principal proveedor de educación sexual completa, pueden dejar de funcionar, y es posible que escaseen o no existan otras fuentes de información precisa y completa sobre cómo prevenir un embarazo o una infección de transmisión sexual, como el VIH. En algunos entornos de crisis, los padres pueden forzar a sus hijas a casarse a fin de reducir las dificultades económicas o con la expectativa de que el acuerdo proteja a sus hijas en entornos donde la violencia sexual es común.
FACTORES DETERMINANTES A NIVEL COMUNIDAD
Cada comunidad tiene sus propias costumbres, creencias y actitudes que determinan cuánta autonomía y movilidad tiene una niña, con qué facilidad puede gozar y ejercer sus derechos, si está protegida contra la violencia, si la forzarán a casarse, qué probabilidades tiene de quedar embarazada o si podrá volver a la escuela después de tener un hijo. Las fuerzas a nivel comunidad tienen una importancia especial a la hora de determinar si habrá un clima de coacción sexual, si los jóvenes pueden influir en la vida de la comunidad, si los servicios de salud sexual y reproductiva y los métodos anticonceptivos adecuados para los jóvenes están disponibles y accesibles, y si los servicios de salud materna cuentan con los equipos y el personal necesarios para asistir a la niña durante su embarazo y parto, y luego ayudarla a evitar un segundo embarazo.
Acceso a los métodos anticonceptivos y a los servicios de salud sexual y reproductiva
Las complicaciones del embarazo y el parto son la principal causa de muerte en adolescentes mujeres, y la fístula obstétrica (a causa de partos prolongados y difíciles) es una fuente principal de morbilidad (Patton et al., 2009; Abu Zahr, C., 2003). Los métodos anticonceptivos, como los preservativos masculinos y femeninos, previenen el embarazo y las infecciones de transmisión sexual, y eliminan muchos de los riesgos asociados para la salud. Sin embargo, muchos adolescentes siguen sin tener acceso a métodos anticonceptivos, información y servicios, a pesar de los compromisos internacionales para eliminar las barreras en la planificación de la familia.
La consecuencia es que un segmento de la generación más grande de adolescentes en la historia no puede ejercer plenamente sus derechos reproductivos para prevenir los embarazos no planeados y protegerse contra las infecciones de transmisión sexual, como el VIH (UNFPA 2012a).
En África Subsahariana y en Asia Central y Meridional y Sudoriental, más del 60 por ciento de las adolescentes que quieren evitar el embarazo no pueden acceder a los métodos anticonceptivos modernos. Estas adolescentes que no usan preservativos o que se basan en un método tradicional de planificación de la familia representan el 80 por ciento de los embarazos no planeados en este grupo etario (UNFPA 2012a).
Actitudes, creencias y acceso a métodos anticonceptivos
A nivel comunidad, el acceso a métodos anticonceptivos puede estar impedido por costumbres, tradiciones, actitudes y creencias de que los adolescentes no deben ser sexualmente activos y que, por lo tanto, no necesitan métodos anticonceptivos. La brecha entre actitudes adultas y realidades adolescentes es la fórmula del embarazo a temprana edad.
Las costumbres de género, en la comunicad o en la nación, también pueden determinar si la adolescente tendrá acceso a los métodos anticonceptivos. En algunas sociedades, se espera que las niñas se casen jóvenes o que prueben su fertilidad antes de que se formalicen las uniones de hecho. Las expectativas para los niños pueden incluir que adquieran experiencia sexual y demuestren su fertilidad (Organización Mundial de la Salud, 2012b).
Es preciso insistir en el efecto del contexto sociocultural a nivel comunidad en la conducta reproductiva de las mujeres jóvenes (Goicolea 2009). En algunas partes de África Subsahariana y Asia Meridional, y en comunidades de ingresos bajos en países de ingresos altos, se concibe a la maternidad como la “función” que cumplen las niñas, y el valor social de las niñas proviene de la capacidad que tengan de producir hijos (Presler-Marshall y Jones, 2012; Edin y Kefalas, s. f.).
Alrededor de una de cada cuatro mujeres entre 15 y 49 años de edad en países en desarrollo nunca se ha casado. Este grupo no casado está formado principalmente por adolescentes y mujeres jóvenes entre 15 y 24 años. Hay una tendencia constante a largo plazo hacia mayores niveles de actividad sexual en este grupo de niñas y mujeres jóvenes no casadas debido a una combinación de factores: la disminución mundial en la edad de la menarquia, el aumento en la edad de la población soltera al casarse y cambios en los valores sociales (Singh y Darroch, 2012). Cuando empiezan a ser sexualmente activas, las niñas adolescentes y mujeres jóvenes que nunca se han casado enfrentan muchas más dificultades a la hora de obtener métodos anticonceptivos que las mujeres casadas, en gran parte, por cómo se estigmatiza a las mujeres sexualmente activas antes del matrimonio.
Acceso y demanda entre adolescentes casadas
Sin contar a China, aproximadamente una de cada tres niñas adolescentes menores de 18 años en los países en desarrollo está casada o en una unión de hecho (UNFPA, 2012b). Dentro de este grupo, el 23 por ciento usa un método anticonceptivo moderno o tradicional, el 23 por ciento lo necesita pero no tiene acceso, y el 54 por ciento no lo necesita porque, según indican, el último parto fue planeado. Según la Organización Mundial de la Salud (2008), el 75 por ciento de los partos adolescentes están categorizados como “planeados”.
En comparación con otros grupos etarios, las adolescentes que están casadas o en una unión de hecho tienen el menor uso de métodos anticonceptivos y los mayores niveles de falta de acceso cuando los necesitan y, por lo tanto, los menores niveles de demanda satisfecha de métodos anticonceptivos. La falta de conocimiento y el temor o la experiencia con efectos secundarios son los principales motivos por los cuales no se usa o se interrumpe.
En países con una alta prevalencia de matrimonio infantil y una fuerte preferencia por los hijos varones, las niñas casadas están presionadas a renunciar a los métodos anticonceptivos hasta dar a luz a un niño varón (Filmer et al., 2008). En este análisis de 5 millones de partos en 65 países, se encontraron pruebas de que la preferencia por los hijos varones afecta la fertilidad en Asia Meridional, Europa Oriental y Asia Central.
Actitudes y conductas propias del género
Los ideales rígidos sobre las actitudes y conductas adecuadas para las niñas, los niños, las mujeres y los hombres son costumbres aprendidas y construidas socialmente que varían entre los distintos contextos locales e interactúan con otros factores socioculturales, como la clase o la casta. Estas costumbres sociales y de género se practican y refuerzan en múltiples niveles, entre personas de grupos de pares y familias, y a través de actitudes y prácticas de la comunidad (UNFPA, 2012a).
El trato diferencial con los niños y las niñas cuando crecen comienza temprano y continúa toda la vida. El resultado es que todos, niños, niñas, hombres y mujeres, asimilan mensajes sobre cómo deben comportarse o pensar y, en etapas tempranas, comienzan a establecer expectativas divergentes sobre ellos mismos y sobre otros hombres y mujeres. En general, estas expectativas se traducen en prácticas y riesgos asumidos que pueden tener desenlaces negativos en cuanto a la salud sexual y reproductiva, entre los cuales está el embarazo en adolescentes (UNFPA, 2012a). En muchos países, está validado culturalmente que los niños y los hombres tengan varias parejas o tengan sexo sin usar preservativo.
Muchas niñas y mujeres jóvenes dicen que no usan ningún método anticonceptivo, incluso cuando saben que está disponible y a pesar de que tienen derecho a él, porque su pareja se opone o tiene una opinión negativa sobre los métodos anticonceptivos (Presler-Marshall y Jones, 2012). Los riesgos de no hacer caso a la oposición de los hombres frente a los métodos anticonceptivos pueden ser muy graves para las niñas adolescentes casadas o en una unión de hecho. Si las niñas casadas usan un
método anticonceptivo en secreto, se las puede castigar con palizas, divorcio u otras formas de castigo si las descubren o si no producen hijos (Presler- Marshall y Jones, 2012). Cuando las actitudes masculinas son las dominantes o mayoritarias, las niñas pueden internalizar estas mismas actitudes y expresar también opiniones negativas frente a los métodos anticonceptivos.
Servicios adecuados para los jóvenes
Los servicios de salud sexual y reproductiva adecuados para los jóvenes son los que tienen una ubicación conveniente y un horario de atención que se adapte a las rutinas de los jóvenes, que ofrezcan un ambiente ameno y no prejuicioso, y que mantengan la confidencialidad. Si no hay, o se percibe que no hay, confidencialidad, se genera una barrera importante en el acceso a los métodos anticonceptivos para las niñas (Presler-Marshall y Jones, 2012). Sin embargo, todavía no se ha evaluado completamente la eficacia de los servicios independientes o paralelos adecuados para los jóvenes en la reducción del embarazo en adolescentes.
Servicios para niñas embarazadas
Menos de la mitad de las adolescentes embarazadas en Chad, Etiopía, Malí, Níger y Nigeria ha recibido atención prenatal de un profesional calificado (Kothari et al., 2012). En estos mismos cinco países, incluso menos niñas dieron a luz con la ayuda de una partera calificada. Mientras tanto, un análisis DHS (Reynolds, et al., 2006) concluyó que, en algunos países, incluidos Brasil, Bangladesh, India e Indonesia, las adolescentes tienen menos probabilidades que las mujeres de obtener la atención de un profesional calificado antes, durante y después del parto.
Es más probable que las madres primerizas jóvenes, frente a las madres mayores, tarden en reconocer complicaciones y buscar atención, llegar a un centro de atención médica adecuado y recibir una atención de calidad en un centro (UNFPA, 2007).
Si la adolescente no está casada, puede sufrir la carga extra del juicio negativo por parte de los profesionales sanitarios y de su comunidad y familia.
La atención prenatal y postnatal no solo es esencial para la salud de la niña y su embarazo, sino que además presenta oportunidades para ofrecer información y métodos anticonceptivos que pueden ayudar a la adolescente a prevenir o postergar un segundo embarazo.
Violencia y coacción sexual
Las consecuencias sociales y físicas de la violencia sexual entre adolescentes son terribles, con consecuencias inmediatas y duraderas en el desarrollo social, la salud y los derechos (Jejeebhoy et al., 2005; Garcia-Moreno et al., 2005). El sexo forzado y la violencia en que el agresor es la pareja de la víctima aumentan la vulnerabilidad de las niñas ante el embarazo.
La edad temprana es un factor de riesgo conocido en la probabilidad que tienen las mujeres de sufrir el tipo de violencia en que el agresor es la pareja de la víctima (Organización Mundial de la Salud, 2010; Krug et al., 2002).
La Organización Mundial de la Salud define violencia sexual como “todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o las insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comerciar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante la coacción por otra persona, independientemente de la relación de esta con la víctima” (Krug et al., 2002: 149).
La Organización Mundial de la Salud, que caracteriza la violencia sexual como una violación de derechos humanos, calcula que alrededor de 150 millones de niñas adolescentes fueron víctimas de sexo forzado u otras formas de violencia sexual en un solo año, 2002 (Andrews, 2004).
La primera experiencia sexual de muchas mujeres jóvenes es forzada (Krug et al., 2002; Garcia-Moreno et al., 2005; UNFPA y Consejo de Población, 2009).
Un análisis de encuestas DHS realizadas en 14 países concluye que la proporción de mujeres jóvenes entre 15 y 24 años cuya primera experiencia sexual, dentro o fuera del matrimonio, no fue consensual varía mucho: desde un 2 por ciento en Azerbaiyán hasta un 64 por ciento en la República Democrática del Congo (UNFPA y Consejo de Población, 2009).
Asimismo, un estudio realizado en 10 países por la Organización Mundial de la Salud informó que la proporción de mujeres que informan un primer encuentro sexual forzado varía entre un 1 por ciento en Japón y Serbia hasta un 30 por ciento, aproximadamente, en Bangladesh (Garcia-Moreno et al., 2005).
El sexo forzado también ocurre dentro del matrimonio. Por ejemplo, un análisis de encuestas DHS en 27 países concluyó que la proporción de mujeres jóvenes, entre 15 y 24 años de edad, que informó violencia sexual perpetuada por su marido varía desde un 1 por ciento en Nigeria hasta un 33 por ciento en la República Democrática del Congo (UNFPA y Consejo de Población, 2009).
De hecho, como demostró un estudio en Nyeri, Kenya, sobre mujeres jóvenes casadas y solteras entre 10 y 24 años de edad, las mujeres casadas corren un riesgo incluso mayor de ser víctimas de coacción sexual que el que corren las mujeres solteras sexualmente activas (Erulkar, 2004).
Contrario a lo que cree la gente, los perpetradores de la violencia sexual suelen ser niños y hombres los cuales las víctimas adolescentes conocen: marido, pareja, conocidos o personas en una posición de autoridad. Esto se observa en todas las regiones del mundo (Jejeebhoy y Bott, 2005; Jejeebhoy et al., 2005; Bott et al., 2012; Erulkar, 2004).
Se calcula que una de cada cinco niñas adolescentes es víctima de abuso durante el embarazo (Organización Mundial de la Salud, 2007; Parker et al., 1994). El 21 por ciento de las adolescentes son víctimas de violencia en que el agresor es la pareja de la víctima hasta tres meses antes del parto. Se ha reconocido que el abuso físico y la violencia durante el embarazo son factores de riesgo importantes en la salud precaria de las madres y sus bebés (Organización Mundial de la Salud, 2007; Newberger et al., 1992).
El sexo forzado es “el acto de forzar o intentar forzar a otra persona a tener una conducta sexual contra su voluntad mediante la violencia, amenazas, insistencia verbal, engaño, expectativas culturales o circunstancias económicas” (Heise et al., 1995). Varios estudios nacionales y subnacionales indican que entre un 15 y un 45 por ciento de las mujeres jóvenes que tuvieron sexo antes del matrimonio informaron al menos una experiencia de coacción sexual.
Una niña adolescente cuya pareja sexual es considerablemente mayor corre más riesgo de ser víctima de coacción sexual, de contraer infecciones de transmisión sexual, como el VIH, y de quedar embarazada. Cuando la pareja es considerablemente mayor, las diferencias de poder en la relación son desfavorables para la niña, con lo cual le resulta más difícil negociar el uso de métodos anticonceptivos, en particular, preservativos, para protegerse contra el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual. En cinco de 26 países cubiertos por un estudio reciente (Kothari et al., 2012), al menos el 10 por ciento de las niñas adolescentes (entre 15 y 19 años de edad) informó haber tenido sexo el año anterior con un hombre que tenía por lo menos 10 años más que ella: República Dominicana (10 por ciento), la República Democrática del Congo (11 por ciento), Armenia y Zimbabwe (15 por ciento) y Etiopía (21 por ciento).
Las niñas no casadas pueden sufrir otra forma más de coacción sexual que las hace vulnerables al embarazo: presiones para tener relaciones sexuales transaccionales. Un estudio en Zimbabwe informó que, por ejemplo, de 1.313 hombres encuestados, 126 (el 10,4 por ciento) informó haber intercambiado dinero o regalos por sexo con una niña adolescente en los seis meses anteriores (Wyrod et al., 2011). Estos “regalos” están “impregnados de las diferencias de poder y se ofrecen a niñas que tienen muy pocas posibilidades de decir que no” (Presler-Marshall y Jones, 2012).
Los órganos de derechos humanos condenan la violencia sexual contra mujeres y niñas adolescentes en todas sus formas, independientemente de que ocurra en tiempos de paz o de conflicto, sea perpetuada por actores del Estado o particulares, ocurra en el hogar, la escuela, el lugar de trabajo o en centros de atención médica, o de si la mujer queda embarazada o no. Del derecho a no sufrir violencia, maltrato ni tortura, así como los derechos a la vida, la salud y la no discriminación, se desprende el deber del gobierno de proteger a las mujeres y niñas adolescentes contra la violencia, independientemente de quién sea el perpetrador (Centro de Derechos Reproductivos, 2009).
El Programa de Acción de la CIPD reconoce que una de las piedras angulares de los programas relacionados con la población y el desarrollo es la eliminación de todas las formas de violencia contra las mujeres, que incluyen el abuso sexual y la violencia contra niñas y adolescentes (CIPD, principios 4 y 11).
ESCUELA, PARES, PAREJAS
Escuela
Cuanto más tiempo las niñas se queden en la escuela, más probable es que usen un método anticonceptivo y prevengan el embarazo, y menos probable es que se casen jóvenes (Lloyd, 2006; UNICEF, 2006; Lloyd y Young, 2009). Las niñas que no están en la escuela son más proclives a quedar embarazadas que las que se quedan en la escuela, estén casadas o no.
La Secretaría de la 65ª Asamblea Mundial de la Salud en 2012 indicó que la educación es “un factor de protección principal para el embarazo a temprana edad: cuantos más años de escolarización, menos embarazos a temprana edad”, y agregó que “las tasas de natalidad entre mujeres con menos educación son más altas que entre mujeres con educación secundaria o terciaria”.
Mientras que la correlación entre rendimiento educativo y tasas más bajas de embarazo en adolescentes está bien documentada, la dirección de causalidad y la secuencia siguen siendo objeto de debate, como se comentó en el capítulo anterior. En muchos países, el abandono escolar temprano se atribuye al embarazo en adolescentes; sin embargo, es más probable que el embarazo y el matrimonio a edad temprana sean consecuencias y no causas del abandono escolar temprano. Una vez que las niñas dejan la escuela, es probable que siga un embarazo o matrimonio en poco tiempo (Lloyd y Young, 2009).
El rendimiento educativo y la transición sexual y reproductiva tienen una relación estrecha en cuanto a que un embarazo o matrimonio a edad temprana puede destruir la escolarización de una niña. Como los niños suelen casarse después que las niñas y no corren los mismos riesgos ni tienen las mismas responsabilidades en cuanto al embarazo, no es probable que su maduración y conducta sexuales interfieran con su progreso en la escuela de la misma manera (Lloyd y Young, 2009).
Un estudio de 2012 ofrece pruebas de que las intervenciones que fomentan la asistencia a la escuela son efectivas en la reducción de la fecundidad general entre los adolescentes, un argumento a favor de expandir las oportunidades educativas para las niñas y crear incentivos para la permanencia en la escuela (McQueston et al., 2012). A fin de permitir o fomentar que las niñas asistan y se queden en la escuela, sin embargo, puede ser necesario romper las barreras económicas en el acceso a la educación, por ejemplo, no exigiendo ningún pago a las niñas de hogares más pobres. También puede ser necesario mitigar los riesgos para la salud y la seguridad de las niñas, por ejemplo, protegiendo adecuadamente a las niñas contra el abuso y la violencia sexual en la escuela y en el camino entre la escuela y sus casas, y brindando un entorno escolar que respete la diversidad cultural.
Educación sexual completa adecuada a la edad
Pocos jóvenes reciben una preparación adecuada para su vida sexual y reproductiva. Esto los hace potencialmente vulnerables a la coacción, el abuso y la explotación, el embarazo no planeado y las infecciones de transmisión sexual, como el VIH.
Muchos jóvenes se acercan a la edad adulta con información y mensajes erróneos y contradictorios sobre la sexualidad. Esto suele estar exacerbado por la vergüenza, el silencio y la desaprobación de las charlas abiertas sobre temas sexuales por parte de los adultos, incluidos padres y maestros, en el momento en que son más necesarias.
En muchos casos, los adolescentes cuentan con información errónea o incompleta sobre sexualidad, reproducción y métodos anticonceptivos (Presler-Marshall y Jones, 2012). Un estudio en Uganda, por ejemplo, concluyó que uno de cada tres adolescentes varones y una de cada dos adolescentes mujeres no sabía que los preservativos se deben usar una sola vez (Presler-Marshall y Jones, 2012; Bankole et al., 2007). Un estudio en América Central concluyó que uno de cada tres adolescentes no sabía que una niña puede quedar embarazada la primera vez que tiene relaciones sexuales (Presler- Marshall y Jones, 2012; Remez et al., 2008). Y un estudio en una zona de Etiopía concluyó que, aunque casi todos los adolescentes sabían que, si tienen sexo sin protección, pueden contraer el VIH, menos de la mitad sabía que no usar protección también puede causar un embarazo (Presler-Marshall y Jones, 2012; Beta Development Consulting, 2012).
Para que la educación sexual sea completa, debe tener un enfoque adecuado a la edad y a la cultura, y enseñar sobre la sexualidad y las relaciones ofreciendo información científicamente precisa, realista y sin prejuicios. La educación sexual ofrece oportunidades de explorar los propios valores y actitudes y de desarrollar habilidades comunicativas y para tomar decisiones y reducir los riesgos.
El Programa de Acción de la CIPD reconoció que brindar información a los adolescentes es el primer paso para reducir los embarazos en adolescentes y los abortos en condiciones de riesgo, y para facultar a los adolescentes a fin de que tomen decisiones conscientes basadas en información (párrafos 7.44 y 11.9). Los órganos encargados de vigilar la aplicación de los tratados de derechos humanos han pedido a los gobiernos que cumplieran con su obligación de brindar acceso a información y educación sexual.
Como llega a los adolescentes en la primera etapa de la pubertad, el ambiente de la escuela puede ofrecer a los jóvenes la información y las habilidades que necesitan para tomar decisiones responsables sobre su vida sexual futura (Kirby, 2011).
Con programas de educación sexual completa basados en la escuela, los educadores tienen la oportunidad de fomentar que los adolescentes posterguen la actividad sexual y tengan una conducta responsable cuando finalmente consumen un acto sexual consensual, particularmente, usando preservativo y otros métodos anticonceptivos modernos (Kirby, 2011).
Es más probable que la educación sexual tenga un efecto positivo cuando es completa y la transmiten educadores capacitados que conocen la sexualidad humana, tienen una formación con respecto al comportamiento y se sienten cómodos en la interacción con adolescentes y jóvenes en temas sensibles. El plan de estudios debe centrarse en metas de salud reproductiva claras, como prevenir el embarazo no planeado, y en conductas de riesgo y conductas de protección específicas para lograr esas metas de salud (Kirby, 2011).
Los programas basados en el plan de estudios son más efectivos si, además, desarrollan habilidades prácticas, tratan los factores del contexto y se enfocan en los sentimientos y las experiencias que surgen en la maduración sexual y reproductiva.
Para ser efectiva en la prevención del embarazo y las infecciones de transmisión sexual, la educación sexual debe estar relacionada con los servicios de salud reproductiva, incluidos los servicios de métodos anticonceptivos (Chandra-Mouli et al., 2013).
Los padres y educadores a veces temen que la educación sexual fomente que los adolescentes tengan sexo. Pero las investigaciones demuestran que la educación sexual no apresura la iniciación de la actividad sexual ni la aumenta (UNESCO, 2009). Una revisión de 36 programas de educación sexual en Estados Unidos concluyó que, por ejemplo, cuando se ofrece información sobre abstinencia y métodos anticonceptivos, los adolescentes no se vuelven más activos sexualmente ni tienen un debut sexual más temprano (Advocates for Youth, 2012).
Un estudio que cubre cuatro países africanos demuestra que los adolescentes, en general, reciben bien a la educación sexual en la escuela. La mayoría de las niñas y los niños encuestados también dijeron que la educación sexual en la escuela no los alentó a tener sexo (Bankole y Malarcher, 2010).
Para que las niñas y los niños se beneficien con un programa de estudios de educación sexual en la escuela, por supuesto, deben estar en la escuela. En algunos países, dos tercios de las niñas entre 12 y 14 años no van a la escuela. Eso significa que la educación sexual basada en la escuela no llega a la mayoría de las niñas en esa cohorte (Biddlecom, et al., 2007) y destaca la necesidad de llegar a las que no están en la escuela.
En países con una gran cantidad de jóvenes que no van a la escuela secundaria, los programas de educación sexual y los que apuntan a reducir la incidencia de infecciones de transmisión sexual también se pueden implementar en clínicas, con programas de radio y en ambientes de la comunidad que atraigan a los jóvenes.
Pero la simple disponibilidad de una educación sexual completa no garantiza su efecto. También son importantes la calidad, el tono, el contenido y la forma en que se imparte. Los maestros que no se sienten cómodos con el tema o que son prejuiciosos con respecto a la sexualidad adolescente pueden impartir información errónea, confusa o incompleta. Si la educación sexual completa se ofrece a niños y niñas en una misma aula, es posible que, en algunos entornos, haya una baja asistencia de niñas (Pattman y Chege, 2003; Presler-Marshall y Jones, 2012).
El Comité de los Derechos del Niño también indicó que, “de conformidad con su obligación de garantizar el derecho a la vida, la supervivencia y el desarrollo del niño (artículo 6), los Estados Partes [de la Convención sobre los Derechos del Niño] deben asegurar que los niños tengan la capacidad de adquirir los conocimientos y las habilidades necesarias para protegerse y proteger a los otros cuando comienzan a expresar su sexualidad” (Comité de los Derechos del Niño, 2003a).
Los órganos internacionales de derechos humanos han mencionado que los derechos a la salud, a la vida, a la no discriminación, a la información y a la educación requieren que los Estados eliminen las barreras de acceso a la información sobre salud sexual y reproductiva para los adolescentes y brinden una educación sexual adecuada y completa, dentro y fuera de la escuela. Los órganos encargados de vigilar la aplicación de los tratados también han recomendado que la educación sobre salud sexual y reproductiva sea un componente obligatorio sólido en el plan de estudios oficial de las escuelas primarias y secundarias, incluidas las escuelas de formación profesional (Centro de Derechos Reproductivos, 2008a; véase también CIPD, párrafo 11.9).
Pares
El grupo de pares pueden influir en la opinión de las adolescentes sobre quedar embarazadas y sobre su actitud con respecto a prevenir el embarazo, abandonar la escuela o permanecer en la escuela hasta graduarse. Por lo tanto, la presión del grupo puede desalentar el debut sexual y el matrimonio a edad temprana o bien puede reforzar la probabilidad de una actividad sexual precoz y sin protección (Chandra-Mouli et al., 2013).
Parejas
Otra influencia es la pareja sexual o cónyuge de la niña, y la influencia que puede ejercer tiene que ver con la edad de la pareja y su opinión sobre el matrimonio, el sexo, los papeles asignados a cada género, los métodos anticonceptivos, el embarazo y el parto.
Las investigaciones sobre la actividad sexual precoz de los adolescentes varones demuestran que las percepciones poco sanas sobre el sexo, que incluyen considerar a la mujer un objeto sexual, concebir el sexo orientado al resultado y usar la presión o la fuerza para obtener sexo, comienzan en la adolescencia y pueden continuar hasta la edad adulta. Las percepciones de la masculinidad entre los hombres jóvenes y los niños adolescentes impulsan la conducta masculina de asumir riesgos, que incluye las prácticas sexuales no seguras.
Hombres y niños: compañeros en el proceso
Reforzar las oportunidades para que los niños y hombres jóvenes participen en medidas que respalden la igualdad de género puede afectar no solo a las mujeres y niñas, sino también su propia vida(UNFPA 2013b).
Se cría a los niños y hombres para que crean que disfrutar de las relaciones sexuales es su privilegio, y se les enseña que tomen la iniciativa en la relaciones sexuales, lo que crea una presión (e inseguridad) considerable. Las opiniones tradicionales sobre lo que significa ser hombre pueden fomentar que el hombre busque relaciones sexuales con múltiples personas y asuma riesgos sexuales (UNFPA, 2012).
Aunque las mujeres sufren los efectos negativos de las costumbres de género más sistemáticamente en su vida, las sociedades también socializan a sus hombres, adolescentes varones y niños de maneras que generan consecuencias negativas en la salud sexual y reproductiva. En muchas sociedades, se fomenta que los hombres afirmen su virilidad asumiendo riesgos, reafirmando su valentía, tolerando el dolor, siendo un sostén independiente y teniendo múltiples parejas sexuales. A los niños y hombres se les inculcan los roles y las responsabilidades de sostén y jefe de familia. Cumplir con estos comportamientos y roles son las formas predominantes de afirmar la virilidad.
Las costumbres de género, por lo general, establecen y refuerzan la subordinación de la mujer al hombre y generan consecuencias negativas para la salud sexual y reproductiva tanto de los hombres como de las mujeres. Se suele impedir a las mujeres que aprendan sobre sus derechos y obtengan los recursos que necesitarían para planificar su vida y su familia, mantener su progreso en la escuela y apoyar su participación en la economía formal (Greene y Levack, 2010). A los hombres no se les suele ofrecer muchas fuentes de información y servicios de salud sexual y reproductiva, de modo que se pueden formar en la opinión de que la planificación de familias no está dentro de su esfera, sino que es responsabilidad de la mujer.
En el contexto de la salud sexual y reproductiva y los derechos reproductivos, se reconoce cada vez más en la comunidad internacional que abordar las desigualdades de género en la salud, promover la salud sexual y reproductiva y los derechos reproductivos, y prevenir el VIH y la violencia de género en todos los niveles de la sociedad no es posible si no se toman medidas para involucrar directamente a los hombres y a los niños como compañeros en estos procesos (Federación Internacional de Planificación Familiar, 2010).
FACTORES DETERMINANTES A NIVEL DE LA FAMILIA
A menos que la niña viva en un hogar encabezado por un niño o que no tenga hogar, su familia o tutor influirá en ella. Los factores determinantes a nivel de la familia incluyen la estabilidad y la cohesión de la familia, el grado de conflicto o violencia en el hogar, el nivel de pobreza o riqueza del hogar, la presencia de modelos de papeles asignados a cada uno, y la historia reproductiva de los padres, especialmente, si la madre y el padre se casaron cuando eran niños o si la madre quedó embarazada cuando era adolescente. Otros factores determinantes a nivel de la familia incluyen el nivel de educación de los adultos y sus expectativas con respecto a sus hijos, el nivel de comunicación dentro del hogar, la intensidad de los valores culturales y religiosos, y la opinión que tienen los que toman las decisiones en la familia con respecto a los papeles asignados a cada género y el matrimonio infantil.
Matrimonio infantil
La prevalencia de matrimonio infantil depende, en parte, de las políticas y leyes nacionales y de que se hagan cumplir, de las costumbres a nivel de la comunidad y del nivel de pobreza del país, pero es a nivel de la familia donde se toma la decisión de forzar a una niña al matrimonio o a una unión de hecho.
Por definición, el matrimonio infantil ocurre cuando al menos uno en la pareja tiene menos de 18 años. Cada día, se casan 39.000 niñas. Cuando una niña se casa, se suele esperar que tenga un hijo. Alrededor del 90 por ciento de los embarazos en adolescentes en países en desarrollo ocurren dentro del matrimonio.
Alrededor del 16 por ciento de las niñas en los países en desarrollo (sin contar a China) se casan antes de los 18 años, comparado con el 3 por ciento de los niños. Una de cada nueve niñas se casa antes de los 15 años. Las tasas de natalidad adolescente son más altas donde es más prevalente el matrimonio infantil, e independientemente de la riqueza general del país, las niñas en el quintil de ingresos más bajos son más proclives a tener un bebé cuando son adolescentes que sus pares de ingresos más altos.
El matrimonio infantil persiste por distintos motivos, que incluyen las tradiciones locales o la creencia de los padres de que puede asegurar el futuro de su hija. Pero lo más frecuente es que el matrimonio ocurra como consecuencia de la falta de opciones. Las niñas que no van a la escuela o la abandonan son particularmente vulnerables: cuanto más expuesta esté la niña a la educación formal y mejor sea la posición de la familia, más probable será que se posponga el matrimonio. Es simple: cuando las niñas tienen opciones en la vida, se casan más tarde (UNFPA, 2012).
Las niñas casadas suelen estar presionadas para quedar embarazadas inmediatamente después o al poco tiempo de casarse, aunque sigan siendo niñas y poco sepan del sexo o la reproducción. Un embarazo a una edad muy temprana antes de que el cuerpo de la niña haya madurado completamente es un riesgo tanto para la madre como para el bebé.
En 146 países, las leyes del Estado o las normas consuetudinarias permiten a las niñas menores de 18 años casarse con el consentimiento de los padres u otra autoridad; en 52 países, las niñas de menos de 15 años se pueden casar con el consentimiento de los padres. En contraste, 18 es la edad mínima para contraer matrimonio sin consentimiento para los hombres en 180 países. La desigualdad de género en la edad mínima para contraer matrimonio refuerza las costumbres sociales que aceptan que las niñas se casen antes que los niños.
Los hombres ejercen un poder desproporcionado en casi todos los aspectos de la vida, lo que restringe el ejercicio de los derechos de las mujeres y las niñas y les niega un papel igualitario en el hogar y en la comunidad. Las costumbres de desigualdad de género tienden a valorar más a los niños y hombres que a las niñas y mujeres. Cuando las niñas, desde que nacen, no son valoradas de la misma manera que los niños, la familia y la comunidad pueden subestimar los beneficios de educar e invertir en el desarrollo de sus hijas.
Además, el valor percibido de las niñas puede cambiar cuando llegan a la pubertad. El matrimonio infantil suele considerarse una protección contra el sexo antes del matrimonio, y el deber de proteger a la niña contra el acoso y la violencia sexual se transfiere del padre al marido. Los requisitos habituales, como dote o precio de la novia, también influyen en las consideraciones de las familias, especialmente, en las comunidades donde las familias pueden pagar un dote más bajo por una novia más joven.
Es posible que las familias, en particular, las pobres, quieran asegurar el futuro de la hija cuando hay pocas oportunidades para que las niñas sean productivas económicamente. Algunas familias quieren forjar o fortalecer alianzas, saldar deudas o resolver disputas. Quizás algunos lo hacen para asegurarse de que sus hijos tengan suficientes hijos que los mantengan cuando sean ancianos. Hay quienes quieren liberarse de la carga de tener una niña. En casos extremos, algunos padres quieren obtener dinero vendiendo a la niña.
Las familias también pueden considerar que el matrimonio infantil es sustituto de la educación, porque temen que, con educación, las niñas se vuelvan menos aptas para las responsabilidades de esposa y madre. Es posible que compartan las costumbres sociales y los patrones de matrimonio de los vecinos y la comunidad o los patrones históricos dentro de la familia. O pueden temer que la niña traiga deshonra a la familia si tiene un hijo fuera del matrimonio o elige a un marido inadecuado.
Sin embargo, las relaciones sexuales no siempre ocurren inmediatamente después de consumar el matrimonio infantil. En algunas culturas, una niña se puede casar muy joven pero no vivir con su marido durante un tiempo. Por ejemplo, en Nepal y Etiopía, es común postergar la consumación del matrimonio de novias jóvenes, especialmente, en zonas rurales.
Mientras que, a los ojos de la ley o por costumbre, se las considera adultas (cuando los niños se casan, en general, se emancipan de acuerdo con las leyes nacionales y pierden las protecciones que tenían como niños), las niñas casadas necesitan atención y apoyo especiales debido a su vulnerabilidad excepcional (Comité de los Derechos del Niño, 2003). En comparación con las mujeres mayores, las niñas casadas suelen ser más vulnerables a la violencia doméstica, las enfermedades de transmisión sexual y el embarazo no planeado debido a los desequilibrios de poder, incluidos los que son el resultado de las diferencias de edad (Instituto Guttmacher y Federación Internacional de Planificación Familiar, 2013)
Las normas internacionales de derechos humanos condenan el matrimonio infantil. La Declaración Universal de Derechos Humanos, el instrumento fundacional de derechos humanos, declara que “solo mediante libre y pleno consentimiento de los futuros esposos podrá contraerse el matrimonio”. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer han condenado reiteradamente la práctica del matrimonio infantil. El Comité de Derechos Humanos se ha unido con otros órganos creados en virtud de un tratado en la recomendación de una reforma legal para eliminar el matrimonio infantil (Centro de Derechos Reproductivos, 2008), y Convención sobre los Derechos del Niño y su comité correspondiente exige a los Estados Partes que “tomen medidas para abolir las prácticas tradicionales perjudiciales para la salud de los niños”.
Padres
Los padres tienen un papel central, directo e indirecto, para determinar el futuro de sus hijas adolescentes. Como modelos de papeles asignados, los padres tienen el poder de reforzar y perpetuar la desigualdad de género o bien inculcar la idea de que los niños y las niñas deben gozar de los mismos derechos y oportunidades en la vida. Pueden impartir información sobre sexualidad y prevención del embarazo o bien pueden retener esa información vital. Pueden valorar la educación de sus hijas e hijos o bien pueden inculcar a las niñas la creencia de que su único destino es el matrimonio y la maternidad. Pueden ayudar a las niñas a desarrollar sus habilidades prácticas y fomentar que sean autónomas o bien pueden sucumbir ante las presiones económicas y de la comunidad y forzarlas al matrimonio y a una vida de dependencia.
FACTORES DETERMINANTES A NIVEL INDIVIDUAL
La adolescencia es una transición de desarrollo crítica entre la niñez y la edad adulta temprana, un período en el que se establecen las trayectorias individuales, de comportamiento y de salud, y un período en el que también se pueden prevenir o mejorar los patrones problemáticos o perjudiciales y se pueden mejorar los patrones positivos. Un momento crucial en la adolescencia es la pubertad. En promedio, las niñas ingresan en la pubertad de 18 a 24 meses antes que los niños, cuyo desarrollo físico es más lento y puede continuar hasta los últimos años de la adolescencia. En el caso de las niñas, muchos de los cambios de desarrollo relacionados con las capacidades reproductivas adultas se suelen completar antes de que maduren completamente las capacidades intelectuales y de toma de decisiones. La pubertad es una época en la que se refuerzan las expectativas y los roles específicos de cada género.
En gran parte de Europa y América del Norte, la pubertad femenina se suele completar entre los 12 y los 13 años, y en todo el mundo, la edad de la pubertad está disminuyendo, especialmente, en los países de ingresos medios y altos. Es común que las niñas en algunos países desarrollados hoy entren en la pubertad ya a los ocho o nueve años. Los factores relacionados con la edad de la pubertad incluyen la nutrición y el saneamiento. A medida que mejoran las condiciones de salud de la población, disminuye la edad de la menarquia. Los niños, en general, transitan la pubertad entre los 14 y los 17 años.
Los datos de los países escandinavos, por ejemplo, muestran que la edad promedio de la menarquia ha disminuido de los 15 a 17 años a mediados del siglo XIX a los 12 a 13 años hoy en día. Los datos de Gambia, India, Kuwait, Malasia, México y Arabia Saudita también muestran una disminución en la edad de la menarquia. La edad media de la menarquia en Bangladesh es de 15,8 y la de Senegal es de 16,1, mientras que en otros países en desarrollo, comienza uno o dos años antes (Thomas et al., 2001).
Socialización y expectativas
Las investigaciones indican que algunas niñas adolescentes desean quedar embarazadas. Un estudio demostró que el 67 por ciento de las adolescentes casadas en África Subsahariana quieren quedar embarazadas o quedan embarazadas voluntariamente (Instituto Guttmacher, 2010). En lugares donde la cultura suele idealizar la maternidad, una adolescente puede creer que el embarazo es una forma de tener una mejor posición o convertirse en adulta. Las niñas también pueden percibirlo como un medio para escapar de una familia abusiva (Presler- Marshall y Jones, 2012). Para reducir el número de embarazos en adolescentes, la clave está en ayudar a las niñas a verse como más que una madre potencial y ayudar a que las comunidades hagan lo mismo (Presler-Marshall y Jones, 2012).
Como indica Singh (1998), “Desde la perspectiva de la propia adolescente, y de su familia, el significado y las consecuencias de la maternidad durante la adolescencia varían mucho. Estas consecuencias pueden ser positivas (completar una evolución esperada, de niñez a condición de adulto conferida por el matrimonio y la maternidad, y la alegría y la gratificación de tener un bebé) o negativas (asumir la carga de tener y criar un hijo antes de que la madre esté emocional o físicamente preparada)”.
La mayoría de las investigaciones sobre las motivaciones del embarazo, sin embargo, se han enfocado en adolescentes en países desarrollados, en general, de hogares de ingresos bajos o que pertenecen a una minoría desfavorecida. Estas investigaciones indican que algunas niñas quieren un bebé para amar (y para que la ame). Algunas creen que un bebé fortalecerá el lazo con su pareja. Si sus pares tienen hijos, quizás ellas quieren tener hijos también. Hay quienes necesitan demostrar que son suficientemente responsables y maduras para ser madres. Si sienten que no tienen otras opciones, quizás sientan que no tienen nada que perder y, posiblemente, sí tienen algo para ganar (un bebé, una relación, posición social).
Un estudio cualitativo en Taung, Sudáfrica (Kanku y Mash, 2010) utilizó los resultados de grupos de reflexión de niñas adolescentes embarazadas, mujeres jóvenes que habían tenido un embarazo adolescente y niños adolescentes. Concluyó que “La mayoría de los adolescentes perciben el embarazo como un suceso negativo con consecuencias como el desempleo, la pérdida de un novio, recriminaciones de amigos y familiares, sentimientos de culpa, dificultades en la escuela, complicaciones durante el embarazo o parto, riesgo de VIH, esterilidad secundaria cuando se realiza un aborto y falta de preparación para la maternidad. Varios adolescentes, sin embargo, percibieron algunos beneficios y consideraron que podía ser un suceso positivo, según las circunstancias.” El estudio concluyó que “Se necesitan enfoques polifacéticos y transectoriales, y es probable que las estrategias para reducir el embarazo en adolescentes también influyan en la prevención del VIH y otras enfermedades de transmisión sexual”.
Capacidades en desarrollo en adolescentes
El Comité de los Derechos del Niño, en su 33ª sesión en 2003, definió a la adolescencia como “un período caracterizado por cambios físicos, cognitivos y sociales rápidos, que incluyen la maduración sexual y reproductiva, el desarrollo gradual de la capacidad de asumir una conducta adulta y los papeles relacionados con las nuevas responsabilidades que requieren nuevos conocimientos y habilidades” (Comité de los Derechos del Niño, 2003).
Con la adolescencia, indicó el Comité, vienen “nuevos desafíos para la salud y el desarrollo debido a su vulnerabilidad relativa y la presión de la sociedad, incluidos los grupos de pares, que los empujan a adoptar comportamientos riesgosos para la salud. Entre estos desafíos, está forjar una identidad personal y lidiar con la propia sexualidad. El período de transición dinámica hacia la edad adulta también suele ser un período de cambios positivos, impulsados por la gran capacidad que tienen los adolescentes de aprender rápido, vivir situaciones nuevas y diversas, desarrollar y utilizar el pensamiento crítico, familiarizarse con la libertad, ser creativos y socializar.”
La Convención sobre los Derechos del Niño reconoce que los menores tienen “capacidades en desarrollo”, es decir, están adquiriendo la madurez y la comprensión suficientes para tomar decisiones basadas en información sobre temas importantes, como los servicios de salud sexual y reproductiva.
También reconoce que algunos menores son más maduros que otros (artículo 5, Comité de los Derechos del Niño, 2003; Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer [CEDAW], 1999; Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad [CRPD], artículo 7) y pide a los Estados que aseguren que los servicios adecuados estén a disposición de los adolescentes independientemente de la autorización del padre o tutor (Comité de los Derechos del Niño, 2003; CEDAW, 1999).
Hace nueve años, el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, que sigue siendo la base del trabajo del UNFPA, también reconoció las capacidades en desarrollo de los adolescentes y pidió a los gobiernos y las familias que pusieran a su disposición información y servicios, teniendo en cuenta los derechos y las responsabilidades de los padres (párrafo 7.45). Los 179 Gobiernos que respaldaron el Programa de Acción también acordaron que la “respuesta de las sociedades a las necesidades de salud reproductiva de los adolescentes se debe basar en información que los ayude a llegar al nivel de madurez requerido para tomar decisiones responsables.
En particular, la información y los servicios deben estar a disposición de los adolescentes para ayudarlos a comprender su sexualidad y protegerlos contra los embarazos no deseados. Esto se debe combinar con la educación de los hombres jóvenes para que respeten la libre determinación de las mujeres y compartan la responsabilidad con la mujer en cuestiones de sexualidad y reproducción” (Programa de Acción, párrafo 7.41).
OTROS FACTORES DETERMINANTES A NIVEL INDIVIDUAL
Los factores de riesgo de embarazo a temprana edad que corren las mujeres no comienzan en el principio de la pubertad, sino que muchos tienen su origen en la primera infancia o incluso generaciones antes de su propio nacimiento. En países de ingresos altos, por ejemplo, es mucho más probable
que las niñas que quedan embarazadas a una edad temprana, frente a sus pares no embarazadas, tengan una madre que tuvo un embarazo a temprana edad. Otra influencia es la nutrición materna, que afecta el peso al nacer y puede tener consecuencias para toda la vida. En 1995, el médico e investigador David Barker propuso la hipótesis de que los recién nacidos con bajo peso al nacer (con frecuencia, los bebés nacidos de niñas adolescentes pobres) llegaron a la edad adulta con un riesgo mucho mayor que el promedio de ser portadores de enfermedades no transmisibles (Barker, 1995).
Las vulnerabilidades especiales de las niñas entre 10 y 14 años de edad
Los adolescentes muy jóvenes, entre 10 y 14 años, sufren enormes cambios físicos, emocionales, sociales e intelectuales. Durante este período, muchos adolescentes muy jóvenes atraviesan la pubertad, tienen su primera experiencia sexual y, en el caso de las niñas, pueden contraer matrimonio.
Con el comienzo de la pubertad, vienen cambios físicos y también vulnerabilidades para los niños y, especialmente, para las niñas. La pubertad en las niñas comienza, en promedio, dos años antes que en los niños. Esto, combinado con costumbres de género muy restrictivas y bienes limitados, suele dejar a las niñas con un solo bien principal confiable: su cuerpo. Este bien puede ser explotado en relaciones sexuales no consensuales y sin protección con menores; y también puede someter a las niñas al matrimonio, en contra de sus derechos y su voluntad, con la expectativa de que tengan hijos lo antes posible.
En la mayoría de los niños, la primera etapa de la adolescencia está marcada por una buena salud y un contexto de familia estable, pero también puede ser un período de vulnerabilidad por las transiciones intensas y rápidas hacia nuevos papeles y responsabilidades como cuidadores, trabajadores, cónyuges y padres. En muchos países, el impacto del VIH, la pobreza y los conflictos políticos sociales sobre las familias y comunidades han carcomido las redes de seguridad tradicionales y han aumentado la vulnerabilidad de los adolescentes jóvenes (UNFPA y Consejo de Población, s. f.).
Cuando los niños de esta edad no viven con sus padres ni asisten a la escuela, hay muchas probabilidades de que no reciban apoyo de la familia ni de los pares para enfrentar correctamente los problemas que surgen y no tengan las oportunidades adecuadas para desarrollarse como miembros productivos de la sociedad. En algunos entornos, las adolescentes mujeres son trabajadoras domésticas, que migran de comunidades rurales en busca de trabajo y educación o escapan a un matrimonio forzado. Otras pueden ser niñas casadas y vivir con su cónyuge y, posiblemente, con su familia. Estas jóvenes están entre quienes tienen menos probabilidades de buscar y recibir servicios sociales y, por lo tanto, necesitan un conjunto proactivo de prescripciones para minimizar su vulnerabilidad a la explotación.
Los datos de DHS en 26 países subsaharianos muestran que hasta el 41 por ciento de las niñas entre 10 y 14 años no viven con ninguno de los padres (aunque algunas pueden vivir con otros familiares). Una proporción un poco menor de niñas en ese grupo etario no vivía con ninguno de los padres en América Latina y el Caribe. Las proporciones más bajas estaban en Asia (Organización Mundial de la Salud, 2011b).
Los jóvenes que no viven con los padres también corren un mayor riesgo de participar en trabajo ilegal y no seguro. Se calcula que el 30 por ciento de las niñas entre 10 y 14 años trabajaban en África Subsahariana, frente al 26 por ciento y el 27 por ciento en Asia y el Pacífico, respectivamente, y el 17 y el 5 por ciento en América Latina y el Caribe, respectivamente (Organización Mundial de la Salud, 2011b).
Además, la educación sexual más completa se imparte a través del plan de estudios de la escuela. Sin embargo, no todos los adolescentes asisten a la escuela y no todos permanecen en la escuela hasta que se inician en el sexo. Las niñas casadas entre 10 y 14 años que no están en la escuela prácticamente no tienen acceso a la educación sexual, lo que aumenta aún más su vulnerabilidad al embarazo.
CONCLUSIÓN
Los factores determinantes del embarazo en adolescentes son complejos, provienen de muchas direcciones, tienen muchas dimensiones y varían considerablemente entre regiones, países, grupos etarios y de ingresos, familias y comunidades.
Las presiones provenientes de todos los niveles conspiran contra las niñas y causan embarazos, planeados o no. Hay leyes nacionales que impiden a las niñas acceder a los métodos anticonceptivos. A veces, las costumbres y actitudes de la comunidad obstaculizan su acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva o condonan la violencia contra ellas si logran acceder a esos servicios. Algunas familias fuerzan a las niñas a contraer matrimonio, un matrimonio en el que no tendrán el poder de negarse a tener hijos. Hay escuelas que no ofrecen educación sexual, de modo que las niñas deben basarse en la información (con frecuencia, inadecuada) que les dan los padres sobre sexualidad, embarazo y métodos anticonceptivos. En algunos casos, la pareja se niega a usar preservativo o le prohíbe que use otro método anticonceptivo. Y a veces, la familia o su marido mayor consideran, erróneamente, que la menarquia es signo de que la niña está preparada para tener hijos. Sin importar cuánto desee reclamar su niñez, ir a la escuela y desarrollar todo su potencial, las fuerzas que conspiran contra la niña pueden ser arrolladoras.
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