Causas del vacío en los cuidados paliativos en México
* * copiado tal
cual del informe “Cuidar cuando no es posible curar. Asegurando el derecho a
los cuidados paliativos en México” de Human Rights Watch
La OMS y su órgano
de toma de decisiones, la Asamblea Mundial de la Salud (AMS), recomiendan la
integración de los cuidados paliativos en los sistemas nacionales de salud.
Para lograr esto,
la OMS recomienda que los gobiernos formulen e implementen una serie de
políticas específicas que considera esenciales para la expansión de los
cuidados paliativos, entre ellas:
-
Políticas del sistema de salud para
garantizar la integración de los cuidados paliativos en la estructura y la
financiación de los sistemas sanitarios nacionales a todos los niveles de
atención;
-
Políticas para el fortalecimiento y la
ampliación de los recursos humanos, incluyendo la educación y capacitación de
los profesionales de la salud, con el fin de garantizar una respuesta adecuada
a las necesidades de cuidados paliativos, así como la formación de los
voluntarios y la educación del público;
-
Una política de medicamentos con el fin de
asegurar la disponibilidad de medicamentos esenciales para el tratamiento de
los síntomas, incluyendo el dolor y la angustia psicológica, y, en particular,
los analgésicos opioides para el alivio del dolor y la dificultad respiratoria;
-
Una política de investigación sobre la
evaluación de las necesidades de los cuidados paliativos y la identificación de
estándares y modelos de servicio que funcionen, sobre todo en entornos de
recursos limitados.
Una resolución de
la Asamblea Mundial de la Salud sobre los cuidados paliativos aprobada el 23 de
mayo de 2014, copatrocinada por México, refleja fielmente estas
recomendaciones.
Estas
recomendaciones también se corresponden estrechamente con varias obligaciones en
virtud del derecho a la salud. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, el organismo que supervisa la aplicación del derecho a la salud tal
como se establece en el Comité Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales (CESCR) ha sostenido que los países deben adoptar e implementar una
estrategia de salud pública y un plan de acción nacionales y garantizar el
acceso a los medicamentos esenciales definidos por la OMS. El CESCR identifica
la capacitación adecuada para el personal de salud como una obligación “de
prioridad comparable”. Si no se toman medidas en estas tres áreas se puede
resultar en una violación del derecho a la salud.
La integración de los cuidados paliativos en
el sistema de salud
Según la OMS, las
políticas de los sistemas nacionales de salud deben promover la integración de
los cuidados paliativos en la estructura y financiación de los sistemas sanitarios
nacionales en todos los niveles de atención. En estas políticas, se debería
hacer hincapié en la atención primaria y la asistencia comunitaria y domiciliaria.
La OMS también recomienda que los cuidados paliativos sean parte de los
esfuerzos para promover la cobertura universal de salud.
El derecho a la
salud obliga a los Estados a tomar las medidas necesarias para la “la creación
de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en
caso de enfermedad” (énfasis añadido). El Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales ha señalado que las personas tienen derecho a un “sistema
de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para
disfrutar del más alto nivel posible de salud”. En otras palabras, los
servicios de salud deberían estar disponibles para todas las condiciones de
salud, incluyendo la enfermedad crónica o terminal, sobre una base equitativa.
Las enmiendas de
cuidados paliativos introducidas en 2009 en la Ley General de Salud de México
están estrechamente en línea con estas recomendaciones de la OMS y obligaciones
de derechos humanos. Las enmiendas obligan explícitamente a todas las instituciones
de salud a ofrecer servicios de cuidados paliativos, incluido el asesoramiento
sobre la enfermedad, el tratamiento del dolor y el apoyo psicológico. Esto solo
es posible con la integración de los cuidados paliativos en la estructura y el financiamiento
del sistema de salud. Una reunión en febrero de 2013 sobre el papel de los cuidados
paliativos en la estrategia nacional sobre el cáncer de México claramente identificó
esto como una prioridad.
Sin embargo, tal
como se ha señalado, la implementación se ha retrasado ya que la Secretaría de
Salud aún no ha adoptado la Norma Oficial Mexicana de las enmiendas. Como
resultado, la integración real de los cuidados paliativos en la estructura del
sistema de salud en todos los niveles de atención aún no ha tenido lugar.
México ha hecho algunos avances significativos en el nivel terciario de la
atención donde un número creciente de hospitales está ofreciendo el servicio de
cuidados paliativos como una parte fundamental de sus servicios de salud. Pero,
en la atención secundaria y primaria, los cuidados paliativos siguen siendo
mayoritariamente inexistentes.
La integración de
los cuidados paliativos en los sistemas de seguro médico Con la mayor parte de
su población cubierta por un plan de seguro de salud, México cuenta con la
infraestructura para ofrecer cuidados paliativos a la mayoría de las personas que
los necesitan. Sin embargo, la disponibilidad de servicios de cuidados
paliativos entre las redes de proveedores de servicios médicos es muy limitada
y uno de los principales organismos de salud cubre parte de los cuidados
paliativos para la mayoría de los pacientes.
Seguro Popular
Antes de 2014, el
Seguro Popular no cubría los cuidados paliativos para muchas condiciones,
incluyendo muchos tipos de cáncer. El listado de 2012 de intervenciones médicas
básicas y medicamentos, el Catálogo Universal de Servicios de Salud, que están cubiertos
por el seguro, no incluía, por ejemplo, una intervención específica para los cuidados
paliativos ni una serie de síntomas clave a los que muchos pacientes de
cuidados paliativos se enfrentan, tales como dolor y problemas de respiración.
Esto significaba que las varias decenas de hospitales públicos que atienden a
pacientes del Seguro Popular y que sí disponen de cuidados paliativos tenían
que cobrar por dichos servicios o tenían que proporcionarles un servicio
gratuito sin posibilidad de recibir un reembolso.
Para hacer frente
a esta brecha en la cobertura, la Comisión Nacional de Protección Social en
Salud (CNPSS), que administra el Seguro Popular, añadió una intervención titulada
“Atención por algunos signos, síntomas y otros factores que influyen en el estado
de salud” al catálogo de 2014, que incluye varios síntomas comunes en los pacientes
de cuidados paliativos, como dolor y la dificultad para respirar. Cada intervención
en el catálogo viene con un listado de medicamentos recomendados. Sin embargo,
curiosamente, la lista de medicamentos para la intervención en el control de los
síntomas no incluye ningún analgésico opioide, a pesar de que la morfina
inyectable, el tramadol y la buprenorfina se incorporaron a la lista general de
medicamentos del Seguro Popular. Si bien los médicos pueden recetar cualquiera
de los medicamentos de la lista del Seguro Popular para cualquier condición cubierta,
la falta de inclusión de medicamentos clave para el dolor con la intervención en
el control de síntomas podría disuadir a los médicos de su uso. El CNPSS está
revisando la viabilidad financiera de agregar a la cobertura un conjunto más
amplio de intervenciones de cuidados paliativos en el futuro.
El Fondo de
Protección contra Gastos Catastróficos, que cubre ciertas condiciones médicas
complejas que generalmente implican un gasto importante para el tratamiento, incluyendo
todos los tipos de cáncer pediátrico, algunos cánceres de adultos y el VIH, tampoco
cubre los cuidados paliativos adecuadamente. Si bien el Fondo cubre las pruebas
de diagnóstico y el tratamiento curativo para estas enfermedades, la documentación
del Fondo no es explícita sobre si los titulares tienen derecho a recibir cuidados
paliativos. La lista de medicamentos esenciales del Fondo sí incluye diversos analgésicos
opioides fuertes.
El IMSS cubre las
intervenciones de cuidados paliativos y medicamentos. Sin embargo, son pocos
los hospitales y clínicas del IMSS que en realidad ofrecen servicios de
cuidados paliativos. Identificamos solo tres hospitales de atención terciaria
dentro del sistema del IMSS —en la Ciudad de México, Monterrey y Cuernavaca—
que ofrezcan cuidados paliativos y ninguno de atención secundaria. Por lo tanto,
aunque los cuidados paliativos en teoría están cubiertos por el IMSS para los
pacientes, la mayoría realmente no puede acceder a ellos debido a su limitada
disponibilidad. El listado de medicamentos del IMSS incluye los medicamentos
para los cuidados paliativos más esenciales disponibles en México (véase más
adelante en el apartado de Disponibilidad de Medicamentos), aunque no todos
están disponibles en los niveles primario y secundario de atención.
El IMSS tiene un
programa de atenciones domiciliarias para personas con enfermedades crónicas en
el 140 por ciento de sus hospitales generales y de especialidades, mismas que atendieron
35.000 pacientes en 2013 y que podría ser un buen medio para la provisión de cuidados
paliativos. Sin embargo, en la actualidad el programa está diseñado para pacientes
con necesidades de atención a largo plazo y no para los que tienen un pronóstico
de supervivencia a corto plazo y necesidades de salud que requieren asistencia
inmediata. El programa tiene capacidad limitada, lo que significa que los pacientes
con enfermedades avanzadas no siempre pueden inscribirse de inmediato. Por otra
parte, el personal de estos programas de atención a domicilio no está entrenado
en la prestación de cuidados paliativos.
El IMSS cuenta con
un galardonado servicio de cuidados paliativos en Monterrey, Nuevo León, que da
servicio a varios estados en el noreste de México. Este servicio, que opera desde
la Unidad Médica de Alta Especialidad 25 (UMAE 25), utiliza un modelo descentralizado
para asistir a los pacientes. El servicio ha invertido mucho en la formación de
médicos de atención primaria en la región noreste y remite a los pacientes a
los proveedores de atención primaria para el cuidado diario. Para las recetas
de analgésicos opioides y la gestión de síntomas más complejos, los pacientes
aún tienen que viajar a Monterrey, pero la cooperación con los cuidadores
primarios ha reducido la necesidad de que los pacientes se trasladen de un lado
para otro. El director de la UMAE 25 atribuye al servicio de cuidados
paliativos una reducción significativa de la ocupación de camas en la unidad de
oncología del hospital.
La falta de un sistema de referencia de
pacientes
La OMS y la
resolución de la AMS recomiendan que las personas que requieren cuidados paliativos
puedan recibirlos en su hogar o en la comunidad. Las normas internacionales de
derechos humanos sostienen que los servicios de salud deberán estar “al alcance
geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos
vulnerables o marginados”. Esto solo es posible con la existencia de capacidad
de cuidados paliativos en el primer nivel de atención, el cual es muy escaso en
México. También requiere un sistema de derivación efectivo para que los
pacientes que pasan a ser incurables sean remitidos a proveedores de salud en
sus comunidades o cerca de ellas.
Tal como muestran
claramente los testimonios anteriores de las personas con enfermedades
terminales y sus familias, actualmente no existe un sistema así en México, incluso
cuando los servicios de cuidados paliativos en la comunidad o a domicilio están
disponibles. En la actualidad, los servicios de cuidados paliativos y sus
capacidades no se registran ni se distribuyen de ninguna manera, lo que
complica las derivaciones. Por ejemplo, los organigramas de los hospitales de
México no incluyen los servicios de cuidados paliativos ni clínicas del dolor.
Algunos hospitales
han establecido sus propios sistemas de referencia de pacientes. Por ejemplo, a
través de sus amplias actividades de formación, la unidad de cuidados paliativos
del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en la Ciudad
de México, ha creado una red de médicos formados en muchas partes del país a los
que refieren pacientes cuando terminan su tratamiento en el hospital, para que
ya no tengan que viajar a la Ciudad de México para recibir servicios de
cuidados paliativos. El Instituto Nacional de Cancerología trabaja con una red
de centros de cáncer que incluye 33 hospitales en todo el país, 18 de las
cuales cuentan con unidades de cuidados paliativos, aunque tres de los estados
de donde proviene la mayoría de sus pacientes, Hidalgo, Morelos y Tlaxcala, no
tienen centros regionales de cáncer. La UMAE 25 del IMSS en Monterrey ha
desarrollado su propio sistema de remisión a médicos de atención primaria en
Nuevo León y otros estados adyacentes mediante la inversión en la formación de médicos
de atención primaria en atención paliativa. Cuando los pacientes están listos para
que les den el alta médica, el hospital elabora instrucciones para referir a
los paciente a médicos de atención primaria cercanos a sus hogares que puedan
ofrecerles servicios.
La formación en cuidados paliativos para los
trabajadores de la salud
La formación y
educación adecuada en cuidados paliativos para trabajadores de la salud es
esencial para el despliegue de este servicio de salud. Como se ha señalado anteriormente,
el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales considera la formación adecuada
de los profesionales sanitarios una obligación de importancia clave. En
consonancia, la OMS recomienda que “la enseñanza sobre la asistencia paliativa (comprendidos
sus aspectos éticos) sea impartida a los alumnos de facultades de medicina y
escuelas de enfermería y a los proveedores de salud en todos los niveles”. La resolución
de mayo de 2014 de la Asamblea Mundial de la Salud insta a los países a incluir
los cuidados paliativos como un “componente integral de la formación continua y
la capacitación ofrecida a los proveedores de la salud” y especifica:
(a) la formación
básica y la educación continua en cuidados paliativos deberían integrarse como
un elemento rutinario en todas las escuelas de medicina y enfermería
profesional, y como parte de la capacitación en servicio de los cuidadores en
el primer nivel de atención, incluidos los trabajadores de la salud, cuidadores
capaces de abordar necesidades espirituales de los pacientes y trabajadores
sociales;
(b) se debe
ofrecer formación intermedia a todos los trabajadores de la salud que habitualmente
trabajan con pacientes con enfermedades que amenazan la vida, incluyendo a
quienes trabajan en oncología, enfermedades infecciosas, pediatría, geriatría y
medicina interna;
(c) debe existir
disponibilidad para la formación en cuidados paliativos a nivel de especialidad
para preparar a los profesionales de la salud que vayan a gestionar el manejo
integrado del cuidado de los pacientes que requieren más que la guía rutinario
de síntomas.
Hasta la fecha,
los cuidados paliativos aún no han sido integrados en los planes y programas de
formación continua para los trabajadores sanitarios. La Ciudad de México y Guadalajara
tienen varios programas de capacitación para diferentes tipos de trabajadores
de la salud y en diferentes niveles, pero en el resto del país este tipo de programas
son prácticamente inexistentes. Como resultado, la mayoría de los trabajadores
de la salud en México no tiene conocimiento de los cuidados paliativos y carecen
de cualquier tipo de exposición clínica a este servicio de salud, lo que
complica en gran medida los esfuerzos para integrar esta clase de atención en
el sistema sanitario.
La investigación
realizada por la Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP) sobre
los cuidados paliativos en México demuestra la magnitud del vacío en la
capacidad de formación (véase tabla 2). El estudio halló que solo seis facultades
de medicina en México enseñan cuidados paliativos como parte del plan de
estudios y que su enseñanza es obligatoria en solo dos. México cuenta con un
total de 102 escuelas de medicina.
Una publicación
reciente en la revista Palliative Medicine encontró que México ocupa el puesto
12 de 19 países en la región en materia de integración de los cuidados
paliativos en los currículos de medicina de pregrado. Según el informe, la
Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, la cual está compuesta
por 54 escuelas de medicina y hace recomendaciones no vinculantes sobre los planes
de estudio de medicina, planea incluir los cuidados paliativos en sus planes de
estudios modelo. Las universidades de México gozan de amplia discrecionalidad
en la fijación de planes de estudio para sus programas académicos, lo que
complica los potenciales esfuerzos por parte del gobierno para asegurar que los
cuidados paliativos se enseñen en las escuelas de medicina y otras carreras
universitarias pertinentes.
Según el estudio
de la ALCP, solo cuatro facultades de enfermería, tres de psicología y dos de
trabajo social incluyen los cuidados paliativos como parte de sus planes de
estudio. El informe identificó 45 médicos que enseñan cuidados paliativos y 25
formadores no médicos de atención paliativa. Según el estudio, cerca de 250
médicos habían realizado cursos de cuidados paliativos.
En julio de 2014,
el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), una de las principales compañías
de seguros de salud de México, decidió incluir los cuidados paliativos para niños
en el programa de capacitación de residentes que se especializan en pediatría
en sus hospitales afiliados. Los cuidados paliativos anteriormente fueron
incluido en el modelo de plan de estudios de Guadalajara, donde desde 2011 se
han impartido 8 horas de cuidados paliativos pediátricos a los residentes de
tercer año bajo el programa “Enfermedades y problemas emergentes”.
La disponibilidad de medicamentos
La OMS recomienda
que los países adopten una “política acerca de sustancias controladas con el
fin de asegurar la disponibilidad de medicamentos esenciales para el tratamiento
de los síntomas, incluyendo el dolor y el sufrimiento psicológico y, en particular,
analgésicos opioides para el alivio del dolor y la dificultad respiratoria”. En
2013, la OMS creó secciones sobre el dolor y los cuidados paliativos en su
Lista Modelo de Medicamentos Esenciales y su Lista Modelo de Medicamentos
Pediátricos Esenciales. Estas secciones contienen medicamentos y
especificaciones para formulaciones que la OMS considera esenciales para el
manejo del dolor y los cuidados paliativos.
En el marco del
derecho a la salud, los países están obligados a garantizar la disponibilidad y
accesibilidad de todos los medicamentos incluidos en la Lista Modelo de Medicamentos
Esenciales de la OMS. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
ha señalado que la provisión de medicamentos siguiendo las recomendaciones de
la OMS es una obligación fundamental que no puede ser limitada alegando la
escasez de recursos, sino que los estados deben cumplir de inmediato.
Tal como se ha
señalado anteriormente, todavía hay retos importantes en México sobre la disponibilidad
y accesibilidad de analgésicos opioides. Una investigación del Grupo de Estudio
de Políticas y Dolor de la Universidad de Wisconsin en 2013 descubrió que la legislación
mexicana contiene diversas disposiciones que apoyan firmemente la necesidad de
asegurar la disponibilidad de analgésicos opioides para fines médicos. Sin
embargo, los reglamentos de implementación crean numerosas complicaciones en la
práctica, que son analizadas en este capítulo. Si bien la accesibilidad de
otros medicamentos esenciales en cuidados paliativos es mejor, también
exploramos los desafíos en esta área.
El acceso a analgésicos opioides
Tienes que ayudar
al paciente primero. Si no somos capaces de ayudar al paciente, el reglamento
no es bueno. - Dr. Juan José Lastra, Ajijic, Jalisco Los analgésicos opioides
son esenciales para el manejo del dolor, la dificultad para respirar y otros
síntomas comunes entre las personas que necesitan cuidados paliativos. Debido a
que los medicamentos opioides son sustancias controladas, los países deben regular
la forma en la que pueden ser producidos, distribuidos, prescritos y suministrados.
La Convención Única sobre Estupefacientes de 1961, el acuerdo internacional que
proporciona el marco para las medidas nacionales de control de drogas, contiene
cuatro requisitos básicos para los reglamentos nacionales de medicamentos
controlados:
-
Las personas que surten los medicamentos
deben tener una licencia, ya sea en virtud de su licencia profesional o por
medio de un procedimiento de autorización especial;
-
os medicamentos solo podrán ser entregados a
instituciones o personas autorizadas.
-
Los medicamentos solo pueden ser surtidos a
pacientes con una prescripción médica.
-
Los registros de los movimientos de estos
medicamentos deben ser conservados durante un período de dos años por lo menos.
La Convención
Única permite específicamente que los países establezcan requisitos adicionales,
incluyendo una etiqueta especial para las recetas para medicamentos controlados.
Los países, sin embargo, tienen una doble obligación con respecto a estos medicamentos:
deben garantizar su disponibilidad adecuada para fines médicos y científicos y
prevenir su uso indebido y desvío. Los países deben asegurarse de que cualquier
requisito adicional a los especificados en la Convención Única de 1961 no impida
innecesariamente el acceso para fines terapéuticos.
Como se ha
mencionado anteriormente, las normas internacionales de derechos humanos exigen
que los países aseguren la disponibilidad y accesibilidad de los analgésicos
opioides incluidos en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS.
Dado que la fabricación, la prescripción y la dispensación de medicamentos controlados
están sujetas a una reglamentación estricta por los gobiernos, los Estados tienen
la obligación de garantizar que estos reglamentos no restrinjan
innecesariamente el acceso a ellos por parte del paciente para fines médicos.
Cualquier reglamento que impida arbitrariamente la adquisición y distribución
de estos medicamentos para uso médico es incompatible con el derecho a la
salud.
Actualmente
existen numerosos desafíos de cara a la prescripción de analgésicos opioides
debido a los onerosos requisitos que enfrentan los médicos y las estrictas e inflexibles
reglas de distribución de estos medicamentos. La Ley General de Salud de México
y un reglamento sobre productos médicos e instrucciones de la Comisión Permanente
de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos (CPFEUM) establecen las reglas
para la prescripción y distribución de medicamentos.
Sin embargo, el
gobierno mexicano ha anunciado cambios significativos en el sistema de prescripción
de analgésicos opioides. Al hacer el anuncio, COFEPRIS afirmó específicamente
que estos cambios tienen como objetivo mejorar el acceso a los medicamentos
controlados como la morfina para los pacientes con una enfermedad en fase
terminal. Bajo el nuevo sistema, que se espera entre en funcionamiento en el primer
trimestre de 2015, muchos de los obstáculos identificados aquí deberían desaparecer.
Los cambios específicos que se están preparando se exponen a continuación, junto
con descripciones de las barreras actuales.
La obtención de
derechos de prescripción. Según la legislación mexicana actual, los médicos
deben obtener una licencia especial, formularios de recetas por triplicado y etiquetas
con código de barras para poder prescribir analgésicos opioides. Estos requisitos
van más allá de los mandatos de la Convención Única de 1961. La OMS ha señalado
que los requisitos de recetas duplicadas e impresos de recetas especiales aumentan
la carga administrativa tanto para los trabajadores de salud como para las autoridades
de control de fármacos. Ha indicado que este problema se “agrava si los formularios
no están disponibles de forma inmediata, o si los profesionales sanitarios han de
pagar por ellos”. Por lo tanto, recomienda que los gobiernos garanticen que “este
sistema no obstaculice la disponibilidad y accesibilidad de los medicamentos
fiscalizados.”
La obtención de
una licencia para prescribir analgésicos opioides. Con el fin de obtener la
licencia que le permita recetar opioides, el médico debe solicitarla a la Secretaría
de Salud o la oficina de COFEPRIS en su estado. Este trámite solo puede realizarse
en la capital del estado y debe hacerse en persona, un desincentivo para los médicos
que trabajan fuera de las ciudades capitales. La licencia generalmente no se emite
el mismo día, lo que significa que es posible que el médico tenga que regresar
una segunda vez para finalizar el procedimiento. Aunque una circular de la
Secretaría de Salud y COFEPRIS establece claramente que el proceso es gratuito,
algunos estados mexicanos cobran una tasa de solicitud para la obtención de la licencia,
lo que crea una carga financiera adicional. Bajo los cambios que se están
preparando, el médico podrá solicitar y obtener esta licencia a través de un
procedimiento en línea y ya no tendrá que acudir en persona como parte de este
proceso.
El formulario
especial de prescripción. Los médicos deben solicitar formularios especiales de prescripción por triplicado para recetar
analgésicos opioides, lo que nuevamente supone gastos adicionales. Otro problema
es que las reglas de estos recetarios exigen que se indique la dirección
particular del médico. Este requisito no parece servir ningún propósito útil de
cara al control de sustancias controladas o punto de vista médico, pero sí
representa un riesgo potencial de seguridad para el médico que los prescribe.
Varios médicos nos dijeron que este requisito es un elemento de disuasión. Tal como
lo describió uno de ellos: “Solo doy mi dirección a personas de confianza, no a
todo el mundo. Así que no sé por qué el teléfono de mi casa y mi dirección
tienen que estar en la receta”. El gobierno ha anunciado que este requisito
será eliminado.
Etiquetas con
código de barras. El desincentivo más significativo para la prescripción de analgésicos
opioides es el inusual requisito establecido en la Ley General de Salud de México
de que las recetas de estos medicamentos deben llevar una etiqueta con código de
barras. Una variedad de factores hace que el sistema actual de etiquetas con códigos
de barras sea muy complicado de usar y desalienta a los médicos a recetar estos
medicamentos:
-
Las etiquetas solo pueden ser emitidas por la
Secretaría de Salud o las autoridades sanitarias estatales en un solo lugar en
cada una de las capitales de estado, por lo general en la Secretaría de Salud o
la oficina de COFEPRIS, que están abiertas solo en horario de oficina.
-
Los médicos deben recoger las etiquetas en
persona.
-
Las regulaciones permiten a los departamentos
de salud emitir un máximo de un lote duplicado de 50 etiquetas por vez.
-
En la mayoría de los estados, las etiquetas
no son preparadas inmediatamente por lo que el médico debe volver a recogerlas
más tarde, a veces hasta semanas después.
-
Algunos estados cobran a los médicos por
emitir las etiquetas con código de barras.
-
Algunas de las máquinas que se utilizan para
imprimir las etiquetas están obsoletas y se estropean con frecuencia, según
informes, lo que resulta en que algunos estados no pueden emitir etiquetas
nuevas durante semanas o incluso meses.
Este sistema es
complicado para todos los médicos, pero sobre todo para los que viven fuera de
las capitales de los estados. Estos deben viajar a la capital del estado, lo
que a menudo puede llevar horas, al menos una vez por cada lote de etiquetas
con código de barras que necesitan. Si la Secretaría de Salud o COFEPRIS no
emiten las etiquetas de inmediato, puede que tengan que volver una segunda vez.
Si la máquina que imprime las etiquetas está estropeada, el viaje a la capital
puede resultar totalmente inútil. Un médico general en Ajijic, a una hora de
distancia de Guadalajara, dijo a Human Rights Watch que cada dos semanas
necesita un nuevo paquete de 50 etiquetas con código de barras y por lo tanto
tiene que viajar a la ciudad cada 15 días. Afirmó que cada vez pierde medio día
de trabajo. Otro médico de la misma ciudad dijo que tiene que cerrar su clínica
privada temprano los días que tiene que viajar a Guadalajara para recoger las etiquetas
con códigos de barras: “Mis consultas son por la mañana y ellos [la Secretaría
de Salud] solo abren por las mañanas. Así que algunos días tengo que salir a la
1 de la tarde porque cierran a las 3. Para mí significa perder pacientes o
atender a menos pacientes”.
Incluso para los
médicos que viven en las capitales estatales, recoger las etiquetas puede consumir
mucho tiempo. En la Ciudad de México, una ciudad de casi nueve millones de habitantes
y un tráfico notablemente intenso, solo hay una oficina, la sede de COFEPRIS, que
puede emitir las etiquetas. El horario es de 8 de la mañana a 2 de la tarde, coincidiendo
exactamente con las horas de consulta médica en la mayoría de los hospitales.
La doctora Argelia Lara, jefa de la clínica del dolor del Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (próximamente, el Hospital
Nutrición), un hospital de atención terciaria en la Ciudad de México, nos dijo:
“En auto se tarda una hora en llegar a la oficina, si no es hora punta, es
decir (…) —otra [hora] estando ahí [en COFEPRIS] y otra para volver. En total,
tres horas, así que tienes que dedicar toda la mañana al proceso”.
Además, la oficina
de COFEPRIS en la Ciudad de México no emite las etiquetas con código de barras
en el mismo día. Según la doctora Lara, por lo general tiene que esperar dos semanas
para poder ir a recoger las etiquetas. Señala que el tiempo de espera es muy variable,
por lo que es difícil planificar. La doctora Lara utiliza en promedio un lote
de etiquetas con código de barras cada cinco semanas, pero el número de
pacientes y sus síntomas varían por lo que es importante que siempre tenga
etiquetas en reserva. De lo contrario, puede quedarse sin ellas antes de haber
recibido un nuevo paquete, lo que le impide prescribir analgésicos opioides a
los pacientes que los necesitan. Como muestra la Tabla 3, algunos estados
informaron a Human Rights Watch que cobran una tarifa por la licencia para
prescribir opioides, por los paquetes de etiquetas con código de barras o por
ambos, a pesar de que COFEPRIS sostiene que el proceso de obtención de etiquetas
con código de barras es gratuito. No está claro si estos cargos siempre se
pagan ya que algunos médicos nos dijeron que fueron capaces de obtener la licencia
o las etiquetas con código de barras de forma gratuita, a pesar de que el
gobierno del estado afirma que cobra una tarifa.
Numerosos médicos
entrevistados durante nuestra investigación se quejaron de que las máquinas que
se utilizan para imprimir las etiquetas con código de barras estaban anticuadas
y se estropeaban constantemente. Como solo había una máquina por cada estado,
dio lugar a graves problemas para los médicos y sus pacientes cuando la máquina
estaba fuera de servicio. En la Ciudad de México, por ejemplo, la máquina se
rompió en 2012 y estuvo fuera de servicio durante un período de cinco meses. La
doctora Lara del Hospital Nutrición dijo a Human Rights Watch: "No tuvimos
recetas durante casi cinco meses y no hicieron nada al respecto. [Durante mucho
tiempo] no hubo una resolución y nadie daba ninguna información sobre lo que
estaba pasando".
La doctora Lara
dijo que la situación había mejorado un poco desde entonces: “Antes era horrible.
El ambiente era caótico. El sistema se caía todo el tiempo. Ahora es un poco mejor
y el lugar es más grande y tiene más personal”.
La máquina también
se averió durante un período prolongado de tiempo en Veracruz en 2013. El
doctor Rafael Contreras del Centro Estatal de Cancerología del estado de
Veracruz dijo a Human Rights Watch en marzo de 2013 que a causa de la avería,
las etiquetas con código de barras de Veracruz se estaban imprimiendo en
Puebla, un estado vecino. Como resultado, pasó más de un mes desde el momento en
que se solicitaron las nuevas etiquetas hasta que pudieron ser recogidas.
Bajo las reformas
anunciadas para el sistema de prescripción de esta clase de medicamentos, el
gobierno planea instituir un proceso electrónico de etiquetas con códigos de
barras. Los médicos podrán solicitar lotes de 100 pares de etiquetas con códigos
de barras por vez, descargarlos en sus computadoras e imprimirlos. Siempre que
el sistema electrónico funcione sin problemas, la mayoría de las dificultades
que los médicos tienen ahora para obtener las etiquetas con código de barras
desaparecerán.
La concesión de licencias para farmacias
Bajo las regulaciones
mexicanas, las farmacias deben obtener una licencia especial para poder comprar
y vender medicamentos opioides y deben mantener registros detallados de las ventas.
Entrevistamos a
una decena de gerentes de farmacias, que habían obtenido esta licencia o
estaban en proceso de hacerlo, y dijeron que el proceso no les había acarreado
muchos problemas. Explicaron que la obtención de la licencia requería una cierta
cantidad de papeleo y que la aprobación final podía tardar varios meses en
llegar, pero que no era demasiado complejo. También dijeron que los requisitos
de mantenimiento de registros son más rigurosos que para los medicamentos
habituales, aunque no lo describieron como un problema significativo.
Por el contrario,
una decena de gerentes y demás personal de las farmacias que no tenían la
licencia citaron a menudo la molestia de vender analgésicos opioides. Dijeron
que sería difícil conseguir la licencia, que el papeleo involucrado en la
contabilización de las entradas y salidas de estos medicamentos sería engorroso
y que iban a ser objeto de inspecciones adicionales e invasivas por parte de
funcionarios sobre su gestión de los analgésicos opioides.
Pero, según estos
empleados de farmacia, la razón principal para no obtener la licencia es la
falta de demanda de estos medicamentos. El gerente de una farmacia en
Tepatitlán, Jalisco, por ejemplo, nos dijo: “No tiene sentido económico. No
podemos devolver estos medicamentos así que caducarán. La gente no los pide”. Teniendo
en cuenta el pequeño número de médicos que recetan estos medicamentos,
especialmente fuera de las grandes ciudades, esto no es sorprendente.
Varios
farmacéuticos señalaron como un problema el hecho de que deben proporcionar a la
agencia de salud estatal una proyección de la cantidad de analgésicos opioides
que anticipan necesitar en un período de seis meses. Explicaron que si resulta
que durante ese período necesitan más de un medicamento determinado tienen que
esperar al próximo plazo de seis meses para ajustar su estimación. Como
resultado, las farmacias pueden agotar el medicamento, lo que puede ser un
problema difícil para los pacientes ya que son muy pocas las farmacias que
venden analgésicos opioides.
Problemas con la venta de analgésicos
opioides
“¿Con qué
frecuencia tienen que volver los pacientes para que les den otra receta? ¡Todo
el tiempo! – Gerente de una farmacia en Guadalajara. Seguramente un 15% de mis
etiquetas de códigos de barras acaban perdiéndose (…) ¿Por qué es tan difícil?
Es difícil para el médico, difícil para el paciente y difícil para la farmacia.
Debería ser mucho más simple” (Doctor Jesús Medina).
Durante nuestras
entrevistas con pacientes, familiares, médicos y farmacéuticos escuchamos
decenas de testimonios de farmacias que se niegan a surtir recetas de analgésicos
opioides debido a errores o incumplimiento de las normas oficiales. Algunos médicos
estimaron que las farmacias no pueden surtir entre un 15 y un 30 por ciento de
las recetas de analgésicos opioides que escriben.
Estas
cancelaciones son los principales inconvenientes para las personas con enfermedades
terminales y sus familiares. Cuando una farmacia no puede surtir su prescripción
tienen que regresar a sus médicos para conseguir una nueva receta. Ese viaje, seguido
de un segundo viaje a la farmacia, puede demorar muchas horas y puede dejar al paciente
temporalmente sin sus medicamentos. Para los médicos, las recetas denegadas son
un problema porque suponen una pérdida de etiquetas con código de barras que,
tal como se ha descrito ya en este capítulo, son difíciles de conseguir.
Descubrimos que el
rechazo de estas recetas generalmente se debe a una combinación de factores,
incluyendo las reservas limitadas y poco fiables que las farmacias tienen de estos
medicamentos, la precaución excesiva en el manejo de esta clase de fármacos en algunas
farmacias, las inspecciones por parte de los departamentos de salud que a veces
parecen alentar esto y, por último, la falta de flexibilidad en la prescripción
y reglas de dispensación, que podría permitir que el problema se resolviera sin
un viaje adicional al médico.
La mayoría de
casos de recetas denegadas de los que nos hablaron estaba relacionado con uno
de los siguientes requisitos:
-
El requisito de que la receta no cubra un
período superior a 30 días;
-
Problemas para corregir pequeños errores
técnicos en las recetas para analgésicos opioides por parte de las farmacias.
-
El requisito de que las recetas para
analgésicos opioides contengan tanto el nombre comercial como el genérico del
medicamento.
-
La falta de autoridad de las farmacias para
sustituir el medicamento o la formulación indicada en la receta, incluso
después de consultar con el médico que la firmado, si se les ha agotado el
medicamento solicitado.
En una reunión con
Human Rights Watch en septiembre de 2014, Mikel Arriola, comisionado de
COFEPRIS, acordó realizar dos cambios fundamentales a las normas de
prescripción, que podrían ayudar a evitar muchos de los casos de prescripciones
canceladas que documentamos. También llegó a un acuerdo para que COFEPRIS
celebre reuniones periódicas con la industria farmacéutica, las farmacias y los
médicos para tratar de identificar posibles problemas con el suministro de
morfina para evitar el desabastecimiento.
El cumplimiento del plazo de 30 días para la
receta
“…algunas veces
tienes que inventarte cosas: la dosis, el número de comprimidos para que así no
las cancelen [las recetas] ( Médico general).
Las normas de
prescripción mexicanas para analgésicos opioides limitan a 30 el número de días
que puede cubrir una receta para estos medicamentos. Esta limitación no es irrazonable.
De hecho, la mayoría de los países de la región imponen un límite similar, aunque
unos pocos —Belice, Paraguay, Santa Lucía y Uruguay— lo dejan a la discreción del
médico que los prescribe.
Sin embargo, este
límite causa una serie de problemas importantes en México debido a que las
farmacias solo dispensan paquetes confeccionados de medicamentos. En otras palabras,
las farmacias no cuentan el número exacto de comprimidos o ampollas que se indican
en el formulario de prescripción, sino que venden unidades preenvasadas. La práctica
actual es que si la cantidad de medicamento en una caja excede la cantidad recetada
para un período de 30 días, la farmacia no puede surtirlo.
La cantidad de
medicamentos que un paciente necesita durante un período de 30 días a menudo no
coincide con el contenido de las cajas preenvasadas disponibles. Por ejemplo,
un médico general en Jalisco, nos dijo: “Si en la caja vienen 100 comprimidos, pero
el paciente solo necesita 60, no le van a surtir la receta” . Médicos dijeron a
Human Rights Watch que esto les obliga a recurrir a trucos para poder
prescribir los medicamentos. Un especialista en dolor, que pidió el anonimato
debido a las posibles consecuencias legales, dijo: “No puedo dejar a mis pacientes
sin medicamentos. Así que debo llenar la receta como si fuera a terminarla en
30 días a pesar de que sé que le durará [más tiempo]...”
Muchos médicos
dijeron que les dan dos recetas a los pacientes: una (en el impreso de receta
oficial con etiqueta de código de barras) que tiene dosis diarias ficticias de
los medicamentos ajustados para cumplir con los requisitos reglamentarios y
utilizada solo para obtener el medicamento de la farmacia; la otra (en una
receta normal separada) viene con las instrucciones reales para el paciente
sobre las dosis y la frecuencia con la que debe tomar los medicamentos. Un
médico dio el siguiente ejemplo: “A veces, los pacientes requieren solo un poco
más de 100 [comprimidos] (...) digamos 1 comprimidos al mes. Para darles 120
comprimidos, tengo que recetar dos cajas de 100 comprimidos e inventar que
tienen que tomar más [seis al día en lugar de cuatro]. De lo contrario, no se
lo van a dar [el medicamento]. Imagínese, si necesito 120 comprimidos significa
que me sobrarán 80. Así que estamos cumpliendo con la regla. La regla no se
viola. Pero a veces la regla es tan inflexible que obliga a hacer cosas así”.
Un sistema que
obliga a los médicos a recetar medicamentos que no corresponden a la dosis real
indicada para el paciente es obviamente problemático, especialmente porque puede
confundir a los pacientes y sus familiares con respecto a la dosis correcta.
Nombres comerciales y genéricos
Las normas para
los impresos especiales de recetas no requieren directamente que el médico
indique tanto el nombre genérico como el comercial del analgésico opioide. Sin
embargo, los reglamentos de insumos de salud determinan que para los
medicamentos no incluidos en el catálogo de medicamentos genéricos de México —y
ninguno de los analgésicos opioides lo está— es obligatorio que el nombre
comercial del medicamento esté indicado en el impreso de prescripción. Las normas
establecen además que cuando la receta contiene el nombre comercial del medicamento,
la farmacia solo puede surtir esa denominación y “solo podrá sustituirse cuando
lo autorice expresamente quien lo prescribe”.
Como resultado de
estas reglas, las farmacias se niegan a surtir analgésicos opioides si el
nombre comercial del medicamento no está indicado en la receta. Del mismo modo,
no pueden surtir alternativas del mismo medicamento con un nombre comercial diferente,
incluso si consultan con el médico que lo prescribió. Por ejemplo, si un paciente
tiene una receta para comprimidos de morfina bajo el nombre comercial Graten (producido
por PISA Farmacéutica) pero la farmacia solo tiene Analfin (comprimidos de morfina
producidos por Tecnofarma), no puede surtir la morfina a pesar de que la dosis
y la formulación son las mismas.
Miguel Márquez, el
hermano de Alejandra, dijo que recientemente la morfina se había agotado en
varias farmacias de Guadalajara. Ahora mismo no hay en Farmacias Guadalajara ni
en Benavides [otra farmacia], solo en farmacias especializadas. Tienen que
venderla. Es necesario. Esto es para un dolor agudo. Es como dije, que a veces
el dolor la ataca y puede durar cuatro horas, y ella llora y grita.
Si bien estas
normas claramente no tenían la intención de complicar el acceso a los analgésicos
opioides, tanto los médicos como los pacientes nos dijeron que esto supone un
gran problema para ellos. El problema es particularmente grave porque las
farmacias mantienen reservas muy limitadas de analgésicos opioides, debido a la
escasa utilización de estos medicamentos en México y el hecho de que el suministro
no siempre es confiable. Como resultado, las farmacias con frecuencia se quedan
sin existencias de ciertos medicamentos y/o formulaciones.
En la reunión
mencionada anteriormente con Human Rights Watch, COFEPRIS acordó un cambio en
las reglas de prescripción para permitir que los médicos indiquen solo el principio
activo (o nombre genérico) en las recetas, en lugar del nombre comercial.
La falta de
flexibilidad para hacer correcciones técnicas en recetas de analgésicos opioides.
Bajo las regulaciones actuales, solo la persona a cargo de la farmacia, el responsable
sanitario, puede corregir errores técnicos o administrativos en la prescripción
después de consultar al médico que hizo la receta. Cuando este funcionario no
está presente, lo cual es muy común, las normas mexicanas no permiten
correcciones, por lo que el paciente debe volver al médico para que le dé una
receta nueva. Los errores pueden incluir un diagnóstico ilegible, un error en
el deletreo del nombre del paciente o un error en la formulación del
medicamento (por ejemplo, comprimidos de 50 mg de metadona, que no existen en
México, en lugar de 5 mg). Por ejemplo, un médico de una clínica del dolor en
Guadalajara, nos dijo: Hay farmacias que son exageradamente sensibles. Si pongo
Sector Libertario [un barrio de Guadalajara] como “SL” o si escribo “GDL” o “GAL”
[por Guadalajara], se niegan a surtir [la receta]. La OMS recomienda que “a fin
de comenzar el tratamiento prescrito a tiempo, la legislación debe abordar la
capacidad del farmacéutico para corregir errores técnicos en las recetas
médicas”.
Sustituir la
formulación del medicamento. Bajo las normas actuales, no existe un mecanismo
para ajustar la formulación de analgésicos opioides cuando la indicada en la receta
no está disponible. Por eso, en la actualidad, una farmacia no estaría
autorizada a surtir comprimidos de morfina de 10 mg a un paciente con una
receta para comprimidos de 30 mg de morfina, incluso si estos últimos no están
disponibles. Los pacientes nos dijeron que las existencias son a menudo
limitadas y que pocas farmacias dispensan analgésicos opioides, lo que supone
con frecuencia un problema. En la actualidad, incluso una corrección enviada
por fax o correo electrónico por el médico que ha recetado el medicamento no es
suficiente para que la farmacia pueda sustituir la formulación. El doctor Jesús
Medina del Instituto Palia dijo a Human Rights Watch: “Los pacientes a menudo regresan.
Dicen: ‘Doctor, este medicamento está agotado’. No lo tienen en la farmacia.
Solo tienen de esta formulación. ¿Qué hago?’ ‘Doctor, ¿me puede hacer una
receta nueva?’”.
Durante la reunión
mencionada anteriormente, el comisionado de COFEPRIS sugirió que las reglas de
prescripción podrían ser cambiadas para permitir que los médicos indiquen múltiples
alternativas para las dosis en los formularios de las recetas. En otras
palabras, los médicos podrían indicar que el farmacéutico puede surtir
comprimidos de 30 mg o dos veces el número de comprimidos de 15 mg. Este cambio
en las normas facilitaría en gran medida la dispensación de estos medicamentos.
Algunos
farmacéuticos nos dijeron que las inspecciones realizadas por el departamento de
salud los habían vuelto más cautelosos con respecto a la dispensación de
analgésicos opioides. Por ejemplo, el gerente de Farmacia Maypo en Guadalajara
dijo que el departamento de salud le había criticado por surtir una receta para
un centenar de comprimidos de morfina que no especificaba si debía consistir en
una caja de 100 comprimidos o cinco cajas de 20. El gerente nos dijo:“No
teníamos ese tipo de control antes. Antes, uno podía decir: “Aquí tiene”, cuando
te venía una receta así. Desde que llegaron, [rechazamos] las recetas con más
frecuencia”.
El gerente de otra
farmacia nos dijo: “Hay quejas por las formulaciones. Nos ponen multas. Con los
medicamentos fiscalizados no hay flexibilidad. Son muy estrictos”.
El desabastecimiento de morfina
Los médicos de
cada una de las regiones donde llevamos a cabo la investigación dijeron que con
frecuencia se enfrentan a la escasez de suministro de medicamentos opioides. Un
médico de cuidados paliativos de Chiapas dijo, por ejemplo: “Los desabastecimientos
de morfina son un factor clave que limita nuestro uso [de la medicina]”. Para
obtener una instantánea de la actual falta de existencias, encuestamos a
médicos de cuidados paliativos y a farmacéuticos en instituciones de Chiapas,
Jalisco, Nuevo León y la Ciudad de México, que nos contaron lo siguiente acerca
de la escasez de suministros que habían sufrido en 2014.
Jalisco: “En este
momento tenemos un desabastecimiento de morfina en comprimidos en el área
metropolitana [de Guadalajara]. No tenemos comprimidos de 15 y 30mg de ninguna marca.
Solo hay unas pocas cajas de Analfin [una de las marcas] a las que les quedan
20 comprimidos de 10mg. Esto lleva así desde hace dos semanas y, de acuerdo con
el representante [de Tecnoforma, que produce Analfin] no tendremos [un nuevo
suministro de morfina] hasta mediados de septiembre”.
Ciudad de México: “En
abril y mayo nos quedamos totalmente sin morfina. Ahora hay comprimidos de
10mg, pero no de 15 ni 30mg. Actualmente tengo una paciente con cáncer avanzado
a la que le resulta difícil tomar el triple de comprimidos porque tiene
dificultad para tragar. Mi única alternativa es prescribir Oxicodona, que está
disponible, pero es seis veces más cara”.
Nuevo León: “No
hemos tenido dificultades con la morfina oral en Monterrey, pero recientemente
hemos tenido un desabastecimiento de morfina inyectable. Actualmente tengo una
paciente con cáncer que necesita altas dosis de morfina y tengo que cambiar su tratamiento
a diferentes opioides debido a que la farmacia ha sido informada de que no va a
recibir más [suministros en el futuro inmediato]”.
Chiapas: “Las
farmacias no disponen de suministros de las diferentes formulaciones ni un suministro
continuado. Esto significa que no podemos mantener un tratamiento del dolor eficaz
a lo largo del tiempo”.
No investigamos
específicamente cuáles son las razones de estos desabastecimientos aunque las entrevistas
sugieren que probablemente están causados por una combinación de factores, como
la falta de demanda de estos medicamentos, el número limitado de compañías
farmacéuticas que los producen, complejidades regulatorias alrededor de la
importación de materias primas, una comunicación inadecuada y problemas con el
cumplimiento de las regulaciones sobre el manejo de sustancias opioides. El 12
de septiembre de 2014, COFEPRIS y un miembro mexicano de la Junta Internacional
de Fiscalización de Estupefacientes, el doctor Alejandro Mohar-Betancourt, organizaron
una primera reunión de compañías farmacéuticas, farmacias y proveedores de
salud para identificar y superar los desafíos en el suministro de la morfina.
Barreras de acceso a opioides analgésicos en
el cuidado a domicilio
Si bien la
legislación mexicana fomenta los cuidados paliativos en el hogar, las normas vigentes
no autorizan que los médicos que realizan visitas domiciliarias lleven consigo analgésicos
opioides. Bajo las regulaciones actuales, los equipos de cuidados en el hogar
deben entregar las recetas a la familia para que acuda a la farmacia a comprar
los medicamentos. Esto parece frustrar el propósito de los cuidados paliativos
en el hogar. Sin embargo, algunos equipos de cuidados a domicilio han
desarrollado un truco que les permite llevar medicamentos y dejárselos a los
pacientes. Dado que la normativa permite que la gente lleve medicamentos
opioides si tienen una prescripción completada con etiqueta con código de
barras, estos médicos de atención domiciliaria escriben una receta ficticia
para analgésicos opioides, con etiquetas con código de barras, antes de visitar
a los pacientes en sus hogares. Esta receta les permite llevarles los
medicamentos. En la casa del paciente, llevan a cabo un examen para determinar
la dosis que realmente necesita, momento en el que es posible que tengan que
escribir otra receta para la cantidad real de medicamento que el paciente
requiere.
La existencia de
estas restricciones no es sorprendente. Las regulaciones de estupefacientes en
la mayoría de los países fueron redactadas antes de que empezaran a desarrollarse
los modelos de atención domiciliaria y de atención primaria para cuidados
paliativos. La legislación, sin embargo, necesita modernizarse para reflejar
las necesidades y las prácticas actuales. Tal y como las regulaciones mexicanas
autorizan, y de hecho obligan, a ciertas ambulancias a llevar morfina
inyectable, deberían permitir específicamente que los equipos de cuidados
paliativos domésticos puedan llevar a los pacientes un suministro de
medicamentos opioides sin tener que malgastar formularios de recetas.
La inclusión de medicamentos esenciales para
los cuidados paliativos en las listas de medicamentos de México
Desde 2013, la
Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS contiene una sección sobre el
dolor y los cuidados paliativos que incluye un total de 20 medicamentos en tres
categorías: no opioides y medicamentos antiinflamatorios no esteroides,
analgésicos opioides y medicamentos para otros síntomas comunes en los
pacientes que reciben cuidados paliativos. La OMS recomienda que estos
medicamentos estén disponibles para todos los que los necesitan en las
formulaciones indicadas en la lista. La resolución de la Asamblea Mundial de la
Salud de mayo de 2014 recomienda que todos los países ajusten sus listas
nacionales de medicamentos de acuerdo con estas recomendaciones. En México, el
Consejo de Salubridad General es responsable de la preparación y actualización
de la lista de medicamentos esenciales, el Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos.
Esta lista constituye la base de las listas de medicamentos de las aseguradoras
de salud de México, como el Seguro Popular y el IMSS. La lista fue actualizada
por última vez en 2013.
Una comparación
entre la lista de la OMS y las listas de medicamentos del Consejo, el Seguro
Popular y el IMSS revela una serie de diferencias importantes, entre ellas.
Ninguna de las
listas mexicanas contiene una sección dedicada al dolor y los cuidados paliativos.
En su lugar, al igual que en las versiones anteriores de la lista de la OMS, los
medicamentos paliativos están repartidos en seis secciones diferentes,
incluyendo analgesia, anestesia, psiquiatría, reumatología, gastroenterología y
oncología. Como resultado, los medicamentos que puedan ser necesarios para la
prestación de cuidados paliativos a un paciente con una enfermedad
cardiovascular pueden estar clasificados como medicamentos para el cáncer o la
psiquiatría. Esto puede causar la renuncia de los médicos a recetar estos
medicamentos.
Cinco medicamentos que la OMS considera esenciales para los cuidados paliativos no están incluidos en ninguna de las listas de México: docusato sódico, ciclizina, butilbromuro de hioscina (en la Lista Modelo de la OMS de Medicamentos Esenciales para la Infancia), ibuprofeno y lactulosa. De acuerdo con un farmacéutico mexicano especializado en cuidados paliativos, las listas de México no contienen un sustituto adecuado para los tres primeros medicamentos.
Formulaciones
claves, principalmente de soluciones orales y supositorios, para ocho medicamentos
de la lista de la OMS están ausentes en las listas de México. Esto complica la
administración a pacientes que tienen problemas para tragar o sufren náusea incontrolable,
síntomas que son comunes en los pacientes de cuidados paliativos. Las soluciones
orales también son esenciales para muchos niños pequeños.
Por último, las
listas de medicamentos esenciales de México especifican en qué niveles de
atención deben estar disponibles los medicamentos, mientras que la OMS
recomienda que todos los medicamentos esenciales estén disponibles en todos los
niveles de atención. La lista del Consejo, por ejemplo, designa seis de los
medicamentos de cuidados paliativos —analgésicos opioides, varios medicamentos
que se utilizan de forma rutinaria en pacientes con ansiedad y una medicina
para las náuseas— como de uso exclusivo en instituciones de atención secundaria
y terciaria.
Estas
discrepancias son propensas a causar un tratamiento inadecuado para pacientes que
requieren cuidados paliativos.
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