Fibromialgia: Tratamiento psicológico

* * copiado tal cual del informe "Fibromialgia" publicado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España en el 2011

Terapia cognitivo-conductual (TCC) y conductual operante (TCO)

En 2006 se revisó la eficacia de 13 programas de TCC utilizados de forma aislada o en combinación con otros tratamientos. En la mayor parte de los estudios la TCC mejoraba varios parámetros de resultado, principalmente el comportamiento relacionado con el dolor, la autoeficacia, las estrategias de afrontamiento y la función física global.

En una revisión publicada en 2009 se analiza la eficacia de los tratamientos psicológicos en fibromialgia (FM). Localizaron 14 ECCA sobre TCC y TCO. La eficacia fue variable en los diferentes estudios. En 4 ECCA no observaron efectos significativos sobre el dolor y en 3 ECCA sólo un efecto a corto plazo. Sin embargo, en 7 ECCA se producía una mejoría significativa respecto al grupo control aplicando un criterio de gran relevancia clínica: número de pacientes con una reducción de, al menos, el 50% del dolor, que se mantenía 6 a 24 meses después de finalizar el tratamiento. La variabilidad en los resultados puede depender de la experiencia y entrenamiento del terapeuta y del número y contenido de las sesiones de tratamiento, pero un factor determinante podría ser una adecuada selección de los candidatos a cada técnica.

Una revisión sistemática y metaánalisis concluye que la TCC puede ser considerada en la mejora de la autoeficacia en el manejo del dolor y del estado de ánimo en pacientes con FM, aunque por sí sola el efecto sobre otros síntomas (dolor, fatiga y sueño) no sería significativo. Por otra parte, la TCO sería especialmente relevante en la reducción del número de visitas médicas.

En otro reciente metaanálisis sobre la eficacia a corto y largo plazo de diferentes tratamientos psicológicos en FM se muestra que su aplicación disminuye significativamente la percepción del dolor, los problemas de sueño, la depresión y el catastrofismo, además de mejorar el estado funcional. Los tamaños del efecto oscilaron entre pequeños y medianos a corto y largo plazo (media de seguimiento de 7,4 meses) para cualquier intervención psicológica. Las autoras encuentran que el tipo de tratamiento aplicado y la “dosis” del mismo moderan la eficacia en algunos de los resultados. En este sentido, de entre todos los tratamientos revisados (TCC, TCO, relajación y biofeedback, educación, “mindfulness” o atención plena y EMDR –“Eye movement desensitization and reprocessing”–) la TCC fue el

más eficaz en la reducción de la intensidad del dolor a corto plazo y, juntocon la relajación, en la reducción de los problemas de sueño. En el caso dela intensidad del dolor y de la depresión, el mayor número de sesiones se asoció con mejores resultados. Los tamaños del efecto obtenidos son similares a los de otros tratamientos farmacológicos.

La TCC es un abordaje terapéutico que incluye una amplia variedad de técnicas que se han mostrado eficaces para trabajar con respuestas fisiológicas, cognitivas, emocionales y comportamentales (relajación, biofeedback, reestructuración cognitiva, resolución de problemas, control de estímulos, reinterpretación sensorial, imaginería guiada, manejo de contingencias, etc.) pudiendo dar lugar, por tanto, a diferentes combinaciones de tratamiento. Buscar la mejor combinación en cada caso y siempre en función de los objetivos terapéuticos, será la primera tarea de cualquier profesional. Los principios del aprendizaje constituyen su base teórica, asumiendo, además, que la persona es un procesador activo de la información interna y externa, y que en función de ese procesamiento, más o menos automático, siente y actúa.

Desde la TCC se pretende dotar a las personas de estrategias para que puedan ejercer control sobre sus vidas, manteniendo la mayor funcionalidad posible. Para ello, y en términos generales, los programas cognitivo-conductuales incluyen una parte psicoeducativa y otra de entrenamiento en la adquisición y mejora de habilidades de afrontamiento del dolor y sus consecuencias. La parte educativa resulta sumamente importante porque sirve, entre otras cosas, para ajustar las expectativas del enfermo a su situación y posibilidades de acción, además de que resta ansiedad en el manejo del problema. En esta parte, debe quedar claro cómo se establecen relaciones funcionales entre los diferentes elementos del comportamiento de la persona con dolor y cómo esta persona puede ser motor y agente de cambio.

Respecto al entrenamiento en habilidades de afrontamiento, la mayo­ ría de los programas incluyen técnicas dirigidas a la regulación de la activación fisiológica y de la tensión muscular (biofeedback y relajación, entre otras técnicas), a la normalización de la actividad, incluyendo también otras actividades como el ejercicio físico (utilizando programas de refuerzo y ex­ tinción de conductas, jerarquizando la dificultad de las actividades y utilizando contratos conductuales, entre otras técnicas), al reconocimiento y modificación de creencias irracionales e incorporación e internalización de pensamientos adaptativos y de afrontamiento (reestructuración cognitiva, autoinstrucciones, entre otras) y a la incorporación de nuevas formas de manejo del problema y de relación con el medio social cercano (resolución

de problemas, entrenamiento asertivo, entre otras). La intervención psicológica acaba cuando se asegura la generalización y el mantenimiento de dichas estrategias. En definitiva, la eficacia de los tratamientos cognitivoconductuales se basa en la incorporación y cambio de cogniciones y comportamientos que las personas y su medio social más cercano tienen ante el problema de dolor.

La TCC también es eficaz como complemento de otras intervenciones. Una revisión localizó 6 ECCA que analizaban la eficacia de la combinación de TCC y ejercicio observando mejoría en varios parámetros de resultado. De los tres estudios que incluían seguimiento tras finalizar el tratamiento dos observaron mejoría a largo plazo en el dolor y la limitación funcional. Un ECCA reciente analiza si añadir TCC a un tratamiento multidisciplinario (educación, medicación y ejercicio físico) mejora los resultados. Concluyen que la TCC mejora los síntomas y disminuye la limitación funcional.

Hay fuerte evidencia sobre el efecto beneficioso de la TCC sobre el control del dolor, ma­ lestar físico y el estado de ánimo en pacientes con la FM. Grado A.
Hay evidencia sobre el efecto de la TCO en la reducción del número de visitas médicas.
Grado A.

Otros tratamientos psicológicos

La revisión antes citada también analiza la eficacia de otras intervenciones psicológicas por sí solas. Localizaron 10 ECCA sobre métodos de relajación (entrenamiento autógeno, método de relajación de Jacobson, biofeedback). Ninguna de las técnicas de forma aislada demostró mejorías significativos sobre el grupo control. Por otra parte, técnicas con algún ensayo clínico realizado como la hipnosis (2 ECCA), la imaginería guiada (3 ECCA) y la intervención mediante escritura (2 ECCA) sí mostraron algún beneficio en algunos parámetros respecto al grupo control.